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小肝癌的误漏诊原因分析及对策

肝癌 2017-04-19 17:16肝癌症状www.zhongliuw.cn
小肝癌的误漏诊原因分析及对策

  

  在我国,有较高的发病率。中晚期的治疗效果相对较差,随着现代医学的飞速发展,肝癌的早期治疗技术已日聚成熟,小肝癌治疗效果也较为满意。为提高肝癌患者的生存期和生存质量,作为影像医学工作者,就要求我们通过各种影像诊断技术提高早期肝癌的诊断准确率。

  1 资料及方法

  1.1 一般资料:本组12例,男8例,女4例;年龄35~75岁,平均年龄58.5岁。经手术病理证实的有11例,随访证实1例。B超提示肝占位5例,AFP阳性4例。

  1.2 方法:采用GE-CTe 螺旋CT机。造影剂选用安射力100ml,用高压注射器经肘静脉以2.5~3mls速度注射。扫描范围从膈顶到肝脏下缘,层厚、层距7mm,病变区行层厚、层距3~5mm薄层扫描。

  2 结果   本组漏诊6例,误诊6例,其中误诊为3例,误诊为肝囊肿1例。误诊为肝增生性结节2例,误漏诊时间最长4个月。均为单发结节。

  3 误诊原因

  3.1 技术性原因

  3.1.1 肝CT检查仅仅进行平扫而未作增强扫描,这是极不负责任的; 因为部分病灶CT值与正常肝实质相似,尤其是伴有肝脂肪浸润或肝硬化时,单纯平扫正常无特异性。

  3.1.2 虽然作了CT增强扫描但未行动态观察而误诊;虽然作了动态增强CT扫描,但是观察不全面。

  3.1.3 增强扫描方式和方法直接影响SHCC的显示率。正确认识SHCC的特征是诊断的关键,对SHCC的诊断,平扫的敏感性最差,必须作增强扫描检查。对常规CT平扫和增强扫描时呈等密度病灶应提高其认识,由于SHCC瘤细胞分化程度的不同,此类SHCC是由于肝动脉血供不足,癌细胞大多数分化良好,故平扫呈等密度,增强后动脉期仍为等密度,而CT扫描有时仅抓到1层~3层动脉单期,而没有作其他期扫描,因此应加强对SHCC血流特点来分析SHCC的CT表现,故扫描时应尽可能行CT双期扫描,对于临床上高度怀疑SHCC,尤其AFP多次或持续升高者,经US、CT甚至MRI等常规检查不能发现病灶者,需进一步行CTA或CTAP检查,以提高小病灶检出率。

  3.2 客观原因

  3.2.1因机器条件限制,有的医院的CT机扫描速度慢,加上增强扫描无高压注射器应用,无法对病灶进行双期或三期扫描,难以得到动脉期SHCC增强峰值的CT图像。以及增强时没有对病变最大层面实施扫描,并作适当延迟扫描,以揭示病变血流动力学特征。

  3.2.2 由于小肝癌一般直径小于3.0cm。对临床症状轻微、体检的人员检查时警觉性不够,观察不够细致是误漏诊的最常见的原因。

  3.2.3 由于病灶位于肝的边缘、位于胆囊窝、左外叶等特殊部位。由于呼吸原因或邻近组织结构造成伪影,使病灶的形态和边缘显示不清,影响观察。

  4 讨论   近年来,随着多种技术的应用,尤其对肝占位性病变有较高诊断能力的MRI的逐渐普及,CT漏诊已不鲜见。由于许多病人因CT结果阴性,而未作进一步检查,实际漏诊率更高。究其原因错综复杂,本文拟从以下几个方面对此作一初步探讨,提出对策以减少肝癌的误漏诊:

  4.1 病变方面:多数情况下,肝恶性肿瘤平扫表现为低密度,增强早期有一过性强化,延迟扫描则为中等低密度,当病灶有出血或较多含铁血黄素聚集,或和背景肝内脂肪沉积较多时,灶肝密度差可明显缩小,甚至呈等密度,此时完整识别肿瘤困难较大,但仔细分析残存肿瘤征象,如门脉期比实际肿瘤体积小得多的点状或小结节状密度略低灶。对中低档CT机而言,由于分辨率的限制,2cm以下小灶常难以显示,即使平扫发现了病灶,由于呼吸幅度不均造成的跳扫,增强时也很难捕捉到病灶的有关信息。我们体会,对这些病例有条件的话最好用螺旋扫描或MRI检查。   病灶形态学在漏诊中意义也较大,本文结果表明,小肝癌结节型是最常见的漏诊类型,CT上常表现为小圆形或类圆形,在分辨率不高的中低档CT上易漏诊,结节型肝硬化与原发性肝癌的关系已很明了,值得注意的是,由于肝硬化的质地较硬,限制了肝癌的生长,加上与肝硬化伴随的脂肪沉积,使肝硬化基础上的肝癌常常表现不典型,特别是肝硬化的病人会合并有再生性结节和增生性结节,应引起充分的重视。

  4.2 技术方面

  4.2.1 扫描时机:有些研究表明,增强扫描的最佳时机是注药后100s以内,而移动式单层扫描每层扫描及重建时间较长,约为10~20s,加上注药速度较慢,得到的多是平衡期图像;螺旋扫描则不然,由于能在20s内完成全肝扫描,可得到动脉期、门脉期或平衡期中任一期相的图像,过去对各个期相诊断价值的认识不多,常常片面追求动脉早期像,而该期肝实质尚无强化,对少血管肿瘤而言,灶肝密度比增加不明显。

  4.2.2 扫描技术:①扫描野不全和呼吸幅度不均是最常见的漏扫原因:前者常因节约扫描层面数的动机,后者则是病人配合不当所致,应当讲检查前,如果对病人做适当的训练,检查中多扫几层,这两种原因导致的漏诊都是可以避免的;②窗位使用不当:笔者体会对中高档CT而言,由于抗伪影能力强,可常规应用窄窗技术(窗位200±50HU左右),但对中低档CT机器,则窗位应适当放宽(如250~350HU),窗中心应以背景肝密度为参照,一般40~55HU为佳;③斜位扫描:对左外叶病灶,为避免胃内“气液面“界面伪影的干扰,必要时可行侧斜卧位扫描。

  4.2.3 设备限制:在我国,还有不少中低档CT,分辨率不高,抗运动伪影和胃肠道内界面伪影的能力均不强,对左外叶和右叶肋缘内侧病灶易漏诊,适当降低口服造影剂浓度,检查中强调屏气技术,可在一定程度上减少上述区域的漏诊,至于呼吸不均造成的2cm以下小病灶的漏诊,笔者认为,若经训练仍不能解决,则不必过于苛求,与密度和解剖分辨率不高一样,均应视为是中低档CT机自身的技术局限性。但在螺旋CT就很好解决这个问题。虽然CT在肝占位诊断中举足轻重,我们认为,只有充分了解肝肿瘤影像学的病理基础,认识其不典型表现的内在规律,熟悉各代CT的技术特点,合理操作,才能有效地减少误漏诊的发生。

  4.3 临床随访:我们认为除了简述几条对策外,对已发现肝占位病变,一时难以确诊者应密切随访。肝内直径在3cm以内的SHCC的肿块体积的倍增时间为四个月。故随访的时间应在四个月以内为宜,同时注意AFP与其它的肿瘤标志物的检查。

(编辑:刘辉)

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