子宫颈癌治疗中的几个临床问题

（一）参照点 在妇科腔内放疗中，由于盆腔内剂量分布不均匀，不同点的剂量各异，在实施治疗时，必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考，即所谓的参照点。子放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出，他们最初确定A点位于宫旁三角区内，三角区的底部为穹窿（子宫动脉及输尿管交叉处在三角区内），B点与A点位于同一水平，在子宫中轴外5cm，A点在穹窿上方2cm，子宫中轴旁侧2cm。此定义过于模式化，有很多临床具体情况，难以依此定义确定A点的位置。如穹窿消失，大菜花、子宫位置不正等情况。

1953年曾对此进行修正，将穹窿上方2cm，改为宫腔管末端向上2cm（Idem），但是仍有将A点及B点依自已的方式确定。参照点的不统一，当然影响剂量及效果比较，特别进入80年代后，对剂量学的要求愈来愈高，一个共同遵守的参照点的位置十分重要，ICRU 38号报告中又重新明确其位置。在临床腔内标准放疗中，宫腔内的放射源末端，位于宫颈口部位，方便起见把宫口上方2cm及宫腔管旁2cm作为A点。所以在外生型大未消除之前，难以确定A点位置，依A点来作给予剂量的参照点也就不合适了。

ICRU 38号文件其虽然明确了A点、B点的位置，但临床实用上尚存在一些具体问题，如子宫颈阴道部长短不一，使 之宫腔源末端位置有所不同，无疑影响了A点的位置。所以欧州曾有A-Line的概念，即以通过A点与子宫轴平行线上的点来评估剂量，还是有道理的。参照点毕竟是参照，是临床上的需要，至于存在的一些具体问题，只有依靠从事这一工作的人员自已的学识，来具体处理了。

（二）消除量 这是指外生型的大宫颈被局部阴道放疗消除，使之大致恢复至宫颈外形的剂量。按传统的子宫颈癌腔内放疗的概念，离放射源5cm以远点的剂量，可以忽略。如一个外生型宫颈肿瘤、外突4cm，若以传统北京型容器3号阴道盒（内含30mg, Ra, eq. 137Cs）消除20小时，A点剂量不过80CGY，此剂量不计于A点总剂量之内。消除剂量不以A点作为剂量参照点，中国医学科学院常规以源旁1cm 作为剂量参照点。
消除剂量通常以阴道容器或组织间插植行施，插植特别适于大的外生型肿瘤的消除。消除剂量次数不宜多，特别是组织间治疗，一般1～2次，每次剂量10～12GY。应了解肿瘤消除需要时间，一般2周后才能见到肿瘤消除的程度。不应过早的进行再次消除，否则，剂量浪费，正常组织受量未能减少。因局部肿瘤过大的早期宫颈癌而予消除剂量，以期利于手术的病例，手术不应过急进行，否则肿瘤未得以满意消除，达不到术前治疗的目的。

（三）宫腔、阴道分别治疗 我们在行施传统的腔内治疗中，常规方法是宫腔与阴道同时进行。但我们在后装放疗时，却改为宫腔与阴道分次上镭，其原因如下：

1.正常宫体前倾，宫腔与阴道呈一定角度，传统的北京型宫腔与阴道容器很易放置成标准位置。但在后装治疗时，因为容器与传送管道相连，难以将阴道和宫腔容器放置理想。

2.提高了剂量学准确性 阴道与宫腔同时进行，位置变异大且不标准，参照点位置亦不符要求，如A、B点不在同一平面，所代表的解部关系亦发生改变，其临床价值受了影响。

3.减少阴道受量 中国医学科学院在开展腔内后装治疗的早期，阴道及宫腔源给于A点的剂量比，是沿袭了传统腔内放疗方法，发现虽然治愈率没有降低，但直肠并发症未降低，膀胱并发症反而上升。直肠、膀胱在腔内后装放疗时直接测量见，有并发症的病人，除2例直肠炎者外，膀胱、直肠受量均在A点剂量的60%以下，分析并发症原因在于宫颈周围剂量率高与造成强的生物效应有关。为此我们降低了阴道剂量，以减少宫颈相应水平的膀胱、直肠受量，而且又进一步将阴道量作为消除剂量，当宫颈外形基本正常，或宫颈阴道部缩短后，以宫腔内的标准程序，完成A点剂量，如此使并发症明显降低。

（四）注意宫腔剂量 上世纪50年代后，修改后的子宫颈癌国际分期，已不再将宫体受累作为分期标准，其中主要原因在于宫体受累与否不易判定，而且无论放疗或手术，宫体均在根治范围之内，似乎对预后不应产生影响。实际上，不把宫体受累作为分期条件，并不反映宫体受累少，或对预后不产生影响。Nogachi等曾报告了301子宫颈癌的根治术标本的检查结果，其中宫体受累在Ⅰb期中为7.8%，Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%，总的受累率达21.6%，并可见随着期别增加，宫体受累明显上升；宫体受累常伴有其它组织受侵，如侵犯阴道达58.5%，侵犯宫旁达87.7%，淋巴转移52.3%。从这个报告中很清楚说明宫体受累是常见的，可且对预后产生重要影响。，在放射治疗应予以足够重视。
我们在进行宫颈癌的放疗时，往往忽略了宫体剂量，而仅考虑宫颈及宫颈旁的剂量，这是造成疗后宫腔复发的重要因素。

（五）合理使用阴道后装容器 目前在国内治疗子宫颈癌所使用的后装容器，基本有三种：即 ① 沿袭传统的北京型容器的源排列，具有不同型号的成角后装容器，最早用于中国医学科学院肿瘤医院的三管道，137铯源的Buchler后装机及以后的改进型容器，用于WD-18 192铱源后装机；② 较为普遍的Fletcher-Suit-Dolclos类似容器，亦为成角容器，用于Micro-Selectron及其它一些国产机型；③ Hechke型容器，源的治疗位置与源的传送方向一致，源停留处有2个半球形物，2个管道的间距可以具体情况调节其宽度。此种容器Buchler机器及其Buchler-facts用，由于前二类容器与我国传统腔内放疗容器有一定相似之处，临床使用比较熟悉，但对Hechke容器应认识此容器的特点，当外生型宫颈癌外突明显或穹窿弹性好，半球形容器置于肿瘤或宫颈病变二侧，无疑对局部肿瘤的消除有很大优点，但对小宫颈病变及穹窿消失的病人，则无明显优点，而且由于治疗项端有一定长度盲端，致宫颈及宫颈周围受量较小，而膀胱、直肠受量较高，是在使用此类容器时，必须注意的问题。

（六）子宫移位问题 临床经常可以见到，子宫并未位于盆腔中部，而是侧向移位。其原因可能与一侧宫旁浸润有关，但亦可由其它原因造成，如炎症、盆腔手术等。由于子宫移向的一侧、常伴该侧宫旁的明显增厚，被认为是宫旁肿瘤侵犯，而增加该侧剂量。对侧宫旁由于离子宫较远，接受宫腔放疗的剂量反而较低。因此应分析究竟哪侧宫旁应增加剂量。

对于较轻的宫腔移位，行腔内后装治疗时，在放置宫腔管时，很易纠正至正常位置。若明显的移位，则应确定宫腔管的位置，进行测算。简单方法是安放好管腔管后，在模拟机下（或X光骨盆平片）确定位置，根据所采用标准程序中显示的剂量曲线，找出参照点剂量。亦可依治疗计划设计过程，先行放射源在空间位置重建，作出有关平面剂量分布，找出参照点剂量。然后分析子宫移位对宫旁剂量的影响，再对宫旁剂量予以调整。