食管癌放射治疗各种治疗方案

非常规分割放射治疗食管癌应运而生，采用缩短疗程，增加分割次数，总剂量大致不变的加速超分割放疗技术，克服了食管癌细胞的再增殖，从而提高局部控制率和生存率。

11 非常规分割治疗

　　改变时间剂量疗程因素可能是提高食管癌疗效的有效途径之一。国内外多家单位开展了食管癌的非常规分割治疗，初步结果是：能提高局部控制率和生存率，但急性放射反应稍有增加，病人可耐受。而食管癌的非常规分割治疗包括最常用的全程超分割（CAHF），即 15 Gy次，2次/d，10次/周，总剂量DT66~70 Gy，4~5周完成；后程加速超分割（LCAF）即前程常规分割照射DT40 Gy/20次/4周后改为15 Gy次，2次/d，间隔6 h以上，10次/4周，总剂量DT66~70 Gy，5~6周完成，以及少用的大分割放疗和野中野放疗。王捷等[1]采用术前大分割放疗 DT30 Gy/10次/2周，与仅接受常规术前放疗比较，术前放疗组病人的手术病理标本出现不同程度的放射反应， 其中出现中度以上放射反应病人的中位生存期达(36.00±1389)个月，明显高于单纯手术治疗组(P＜0.01），同时术前大分割放疗组的手术切除率高于常规术前放疗，而区域淋巴结阳性率组则低于常规术前放疗。他们认为术前大分割放疗可以提高部分敏感病例生存率。钱明等[2]采用野中野加速超分割放疗胸段食管癌。放射总剂量常规组(65±2.1)Gy/33次/45 d，野中野组总剂量(65±1.6)Gy/2 3次/34 d。急性放射性食管炎发生率分别为17%和38%； 1， 3， 5 年生存率分别为 51.4%和70.5%，20%和 44.12%，14.3%和26.5%，3年生存率差异显著。因此野中野加速超分割放疗胸段食管癌患者可耐受，并且提高了长期生存率。李艾恩等［3］采用 LCAF与常规分割组放射治疗食管癌比较：1，3年生存率分别为85.5%，52.3%和456%，20.9%（P＜0.05）；副作用食管痛与咳嗽分别为19.1%， 16.8% 和 16.2%， 14.9% （P＞005）； 死于局部复发与远处转移分别为54.1%， 75.5% （P＜0.05） 和 35.1%，18.9%（P＞0.05）。汪洋等[4]对比研究CAHF与LCAF放射治疗食管癌的远期疗效并进行多因素预后分析，发现两组的1，2，3，4，5年局部控制率和生存率及无瘤生存率差别无显著意义；两组晚期放射反应主要为放射性食管狭窄和肺纤维化，多因素分析显示疗前病灶累及全周和疗后病灶退缩情况是影响食管癌局部控制率的独立预后因素，疗前病灶累及全周、疗后病灶退缩情况、分期和年龄是影响食管癌总体生存率的独立预后因素。而 Girinsky等[5]采用 LCAF治疗食管癌的研究中分别有8%和9%的患者出现了放射性食管狭窄和肺纤维化。所以LCAF放射治疗食管癌是可行、可靠、疗效确切的方法。

　　1.2 内照射

　　常规的内照射均是在食管癌外照射后补充治疗，对局部控制率有明显提高。目前一些学者在内照射的时机上进行了改进，于冬果等[6]对比分析不同方法治疗食管癌的疗效，A组：先腔内照射DT21 Gy/3次/3周，外照剂量50 Gy；B组：先外照射DT50 Gy/25次/5周后内照射DT18 Gy/3次/3周；C组：先外照射DT40 Gy/20次/4周后内照射DT10 Gy/2次/20 d，外照射至总量60 Gy；D组先外照射DT30 Gy/15次/3周后内照射DT15 Gy/3次/3周，外照射至总量 55 Gy；所有作内照射当天不作外照射，E组单纯外照射。近期急性放射反应，食管炎，食管溃疡、食管穿孔以A，B组较明显；近期疗效：完全缓解A，B，C，D，E组分别为66%，68%，82%，78%，56.3%，加内照射组优于单纯外照射组，C，D组优于A，B组，1，3年生存率C组76%和46%优于A组48%和20%、B组52%和22%、E组57.5%和23.8%（P＜005）；因此他们认为外照射剂量偏低，瘤体较大是造成局部未控与复发的主要原因。

　　2 放疗+化疗食管癌

　　单纯放疗的生存率不高，失败的主要原因是局部未控和远处转移，为了提高生存率，国内外许多学者都注意到化疗与放疗的协同作用，诱导化疗作为“新辅助方案”的重要组成部分，越来越被人们所重视。放疗前的诱导化疗方案通常为5氟尿嘧啶500 mg/（m2·d），5 d；顺铂60 mg/（m2·d），加平阳霉素、丝裂霉素等，化疗后3~7 d开始放疗。季斌等[7]用此方案治疗食管癌，化放组与单纯放疗组比较： 5， 10年生存率分别为22%和13.8%； 15.9%和8.8%，差异有显著意义，两组的毒性反应相似，患者均能耐受。同样侯良宝等[8]采用诱导化疗治疗中晚期食管癌病人 1，3，5年生存率与单纯放疗比较均有差异P＜0.05。同步放疗一般采用5氟尿嘧啶和顺铂，并配合非常规放疗或常规放疗，主要是因为放射治疗中同期化疗可能起到放疗增敏，减少远处转移的作用。钟立松等[9]采用同步化疗结合常规放疗与单纯放疗食管癌进行比较，肿瘤完全消退所需放射剂量低（P＜0.01），放疗结束后病变完全消失率高分别为 76%和20%（P＜005），1年生存率分别为72%和32%（P＜0.05）。因此他们认为放化疗同步治疗食管癌有明显协同作用，虽毒副反应加重，但尚可完成治疗。Alexander等[10]报道同步化疗的总有效率68%，5年无病生存率及总生存率分别为23%和25%并与外科手术疗效相似。李晓敏等[11]比较了单纯LCAF及LCAF基础上协同化疗与常规分割放射治疗食管癌的疗效与毒性，他们认为LCAF与LCAF协同化疗均能显著提高食管癌的局部控制率与生存率，但毒性增加，同期小剂量化疗没有降低远处转移率。

　　1.3 内支架的作用

　　内支架的置人是治疗食管癌严重狭窄或闭塞以及食管瘘的重要补救手段，真正要提高患者的生存质量或生存率，还得进行抗癌治疗。宋金龙等[12]探讨食管支架成形术结合动脉灌注化疗、放疗治疗晚期食管癌的疗效。所有患者支架置入均获成功，支架置入后吞咽困难症状得到不同程度缓解。在晚期食管癌的治疗中，支架置入术后同时结合动脉灌注化疗、放疗效果优于支架置入后单纯动脉灌注化疗或单纯放疗。支架置人术治疗晚期食管癌简单有效，支架置入术后结合动脉灌注化疗／放疗可以延长患者的生存时间。张绪春等[13]对食管癌严重梗阻置内支架后采用 60 Co 常规照射 DT60~70 Gy， 1， 2， 3年生存率分别为 53.1%，34.4%，18.8%，有4例治疗1年后再次发生梗阻，支架无法取出，再次扩张后置入带膜支架，再次放疗 DT50 Gy，生存期分别为 4，5，6，8月。锺燕等[14]对不可切除或拒绝手术治疗的中晚期食管癌合并严重狭窄患者，用Savary探条扩张器将狭窄部位扩张至12.8 mm，再经内镜观察，准确测定病变部位和长度，从而选择合适的支架，经引导钢丝置入自膨式支架。术后辅以内放疗或热疗。73例癌性狭窄患者中，42例术前未经外放射等任何治疗，术中支架均一次顺利成功置入，成功率为100%，术后并发症少。而术前已行外放射治疗的31例患者支架置入成功率为29%术后并发症发生率高，主要的并发症有：术后大出血，持续严重胸痛，食管气管漏，支架扩张不良和支架移位再狭窄。己行外放射治疗组的支架置入成功率明显低于未放射组（P＜001）且术后并发症发生率明显增高。外放射治疗明显降低食管癌患者支架置入的成功率，而增加术后并发症。建议对中晚期食管癌合并狭窄患者的治疗，可先行支架置入，以提高患者对放射治疗或热疗的敏感性与耐受性。

　　1.4 合并其它治疗

　　加温治疗可增加肿瘤S期细胞及乏氧细胞对放射治疗的敏感性，加温合并放射治疗有益于提高肿瘤的局部控制率。王建华等[15]比较腔内微波加混合并体外放射治疗食管癌与单纯放射治疗的疗效，前者与后者比较，近期疗效完全缓解率分别为46%和24%，差异有显著意义，1、5、10年生存率分别为812%和59%，23.7%和16.7%，15.2%和7.5%。因此他们认为食管腔内加温合并体外放射治疗可以提高食管癌的局部控制率，近期疗效和远期疗效均高于单纯放射治疗。综上所述，食管癌的放射治疗确实取得了长足的进步，局部控制率、生存率和生存质量均有不同程度提高，但非常规分割放疗的理论基础；诱导化疗和同步化疗的药物剂量选择，用药时机；支架置入及腔内热疗的临床应用等均有待进一步深入研究。