面面观 肺错构瘤的诊治
肺部肿瘤 2017-05-18 12:07肺癌治疗www.zhongliuw.cn
肺错构瘤 发病率在肺部良性肿瘤中占第1 位，人群发病率为0.25%，占肺部肿瘤的8%，占良性肺肿瘤的75%～77%，占肺部“硬币样”病变的80%。
其年发病率为1/10 万。肺错构瘤的来源和发病原因尚不十分清楚，比较容易被接受的假说认为，错构瘤是支气管的一片组织在胚胎发育时期倒转和脱落，被正常肺组织包绕，这一部分组织生长缓慢，也可能在一定时期内不生长，以后逐渐发展才形成瘤。错构瘤大多数在40 岁以后发病这个事实支持这一假说。WHO 将错构瘤分为以下3 类：①软骨瘤样错构瘤：此型最为常见，典型的表现为伴有纤维及脂肪组织的软骨结节，并混有支气管上皮。在软骨或结缔组织内可发生钙化或骨化，并可在放射学上表现出来。增长缓慢通常无症状，但可常规放射学检查或尸检发现。
②平滑肌瘤样错构瘤：瘤体的主要成分是平滑肌和细支气管，准确的性质不详，应与平滑肌增生相鉴别，后者发生在慢性肺部疾病。
③周边型错构瘤：位于胸膜下，可多发，周边型错构瘤的一种类型不同于软骨型错构瘤，有单一的非纤毛、管状上皮，伴不成熟的黏液基质。
(1)、病理：错构瘤病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，这种组织学的异常可能是器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱。病理构成主要是软骨、脂肪、平滑肌、腺体、上皮细胞，有时还有骨组织或钙化，肉眼观察瘤体呈球形、卵圆形，周边的结缔组织间隔使其分叶，无包膜，但分界清，决无浸润，仅个例恶性报道。比较气管内与肺内错构瘤，两者的主要成分都是软骨、脂肪、成纤维细胞及骨组织，但各种成分所占比例明显不同。
肺实质内错构瘤的成分80%为软骨，12%为成纤维细胞，而脂肪及骨组织分别占5%和3%。正常肺组织与瘤体之间多分界不清或呈乳头状，此为成纤维细胞向瘤体外生长到肺泡壁所致。瘤体总是包含有肺泡Ⅱ型、纤毛、非纤毛或分泌黏液的细支气管上皮的细胞，此为瘤体是多中心成熟的证据。瘤体周围常见淋巴细胞、浆细胞及巨嗜细胞为主的炎性渗出，部分可见浆细胞肉芽肿或非干酪样肉芽肿，但肉芽肿的检查，均未见微生物存在的证据，此类病人并非结节病患者。多发的错构瘤，在多数病例中，不同瘤体的组织成分是相似的，仅少数病例不同，或以软骨成分为主、或以纤维组织成分为主。
支气管内错构瘤的成分软骨样组织占50%、脂肪占33%、成纤维细胞8%、骨成分占8%。软骨样组织与气管软骨无解剖关系，骨成分总是位于软骨成分中，并显出是由软骨化生而来的。幼稚的、激活的成纤维细胞无序地散布在软骨周围，分泌浆液、黏液的腺体散布在脂肪与成纤维结构中，肿瘤的表面由呼吸道上皮覆盖。软骨组织常呈结节状，使瘤体表现出分叶状的特性，可能为多中心生长所致。75%的瘤体表面光滑，25%表面呈乳头状。
(2)、症状：文献报道男性多见，男女比例为2∶1～3∶1。发病的高峰年龄在60～70 岁，86%的患者有吸烟史，平均吸烟史为44 包，绝大多数肺内错构瘤(约80%以上)生长在肺的周边部，紧贴于肺的脏层胸膜之下，有时突出于肺表面，仅少数引起症状，查体也没有阳性体征。只有当错构瘤发展到一定大小，足以刺激支气管或压迫支气管造成支气管狭窄或阻塞时才出现咳嗽、胸痛、发热、气短、血痰，甚至咯血等临床症状。相反，气管、支气管内错构瘤绝大部分在确诊前3个月内可有呼吸道症状，平均40%有一种或多种肺部症状。症状以咳嗽、憋气及反复发作的肺炎最为常见，咯血及胸痛等症状少见。临床体征，如哮鸣音或管性呼吸音。
肺错构瘤也可是全身疾病的局部表现，常见有以下的全身性疾病。Carney’s triad(Carney 三联征)：即支气管软骨瘤、多发性胃平滑肌肉瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤。Cowden 综合征：外胚层、中胚层、内胚层器官的多发错构瘤病。错构瘤综合征：合并其他发育异常或良性肿瘤的肺错构瘤称为错构瘤综合征，此类病人多为Cowden 综合征患者。合并疾病包括：各种疝、高血压、动脉狭窄、先心病、消化道憩室等。其特点：①75%有两种以上疾病;②都为少见或罕见病;③病情较常人重，但因合并的疾病多无特异性，且无明显的相关性，故有人提出反对。
(3) 、X 线检查：肺错构瘤多为单发，仅2.6%为多发，且多发者多为2 个瘤体。位于肺实质内错构瘤较多见，90%以上位于肺周边，支气管腔内型极少见。在右肺的较左肺多，在下叶的较上叶多，部分发生在右中叶和左上叶舌段。肺错构瘤的瘤体较大，直径在0.2～9.0cm，最大直径可达30cm，平均1.5～1.9cm。位于支气管内的错构瘤较少见，占1.4%～19.5%，支气管内错构瘤体积较小，直径为0.8～7.0cm，平均为2.1cm，以1～3cm 最多见。80%为圆形，20%有分叶。10%～30%可见钙化，以偏心钙化最多见，中心型钙化少见;爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且不是肺错构瘤所独有。
绝大多数X 线上表现为均匀致密的阴影，也可以为不均匀阴影。支气管内错构瘤常表现有受累肺组织的不张，而肺气肿、肺实变、斑片状钙化等较少见。约53%的患者在术前1～18 年X 线胸片检查未见阴影，而另约47%的患者则已有阴影。根据术前长期随诊的胸片，测得错构瘤的增长速度为(直径)每年1.5～5.7mm，其倍增时间为14 年，增长速度与年龄无关。
(4)、经皮穿刺活检：85%可确诊，主要是与炎症及转移性病灶相鉴别。部分病例为术中意外发现，也有伴发者，其特点：常与位于同一肺叶，所伴肺癌的组织分型有、腺癌及腺。
(5) 、治疗：切除术是最有效的治疗方法。气管或近端支气管内较小的错构瘤可经气管镜摘除或激光切除等，如果瘤体较大或位于较远端支气管内，可行肺叶切除、肺段切除、气管、支气管重建或气管内切除术。肺内周边的错构瘤，可经胸腔镜局部切除，同时送冰冻检查确诊。如果合并其他恶性、怀疑肺癌、瘤体较大或瘤体位于肺中心者，可行肺段、肺叶、双肺叶切除，此类手术仅占13.2%。而多数患者仅须剜除等局部切除术即可。
(6)、随诊：约1.4%的患者于术后10～12 年在同一肺叶复发，复发者多为软骨成分为主的错构瘤，复发前后成分无差异，目前认为的多中心是术后复发的主要原因。尚无错构瘤恶变的证据，有肺内软骨瘤样错构瘤内发现孤立的肺腺癌转移灶的个例报告，其周围肺组织正常。3.6%术后1～7 年发生肺癌，多为鳞癌，也有腺癌，但均在不同肺叶，与同时合并肺癌者相比，后者多在同一肺叶。
②平滑肌瘤样错构瘤：瘤体的主要成分是平滑肌和细支气管，准确的性质不详，应与平滑肌增生相鉴别，后者发生在慢性肺部疾病。
③周边型错构瘤：位于胸膜下，可多发，周边型错构瘤的一种类型不同于软骨型错构瘤，有单一的非纤毛、管状上皮，伴不成熟的黏液基质。
(1)、病理：错构瘤病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，这种组织学的异常可能是器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱。病理构成主要是软骨、脂肪、平滑肌、腺体、上皮细胞，有时还有骨组织或钙化，肉眼观察瘤体呈球形、卵圆形，周边的结缔组织间隔使其分叶，无包膜，但分界清，决无浸润，仅个例恶性报道。比较气管内与肺内错构瘤，两者的主要成分都是软骨、脂肪、成纤维细胞及骨组织，但各种成分所占比例明显不同。
肺实质内错构瘤的成分80%为软骨，12%为成纤维细胞，而脂肪及骨组织分别占5%和3%。正常肺组织与瘤体之间多分界不清或呈乳头状，此为成纤维细胞向瘤体外生长到肺泡壁所致。瘤体总是包含有肺泡Ⅱ型、纤毛、非纤毛或分泌黏液的细支气管上皮的细胞，此为瘤体是多中心成熟的证据。瘤体周围常见淋巴细胞、浆细胞及巨嗜细胞为主的炎性渗出，部分可见浆细胞肉芽肿或非干酪样肉芽肿，但肉芽肿的检查，均未见微生物存在的证据，此类病人并非结节病患者。多发的错构瘤，在多数病例中，不同瘤体的组织成分是相似的，仅少数病例不同，或以软骨成分为主、或以纤维组织成分为主。
支气管内错构瘤的成分软骨样组织占50%、脂肪占33%、成纤维细胞8%、骨成分占8%。软骨样组织与气管软骨无解剖关系，骨成分总是位于软骨成分中，并显出是由软骨化生而来的。幼稚的、激活的成纤维细胞无序地散布在软骨周围，分泌浆液、黏液的腺体散布在脂肪与成纤维结构中，肿瘤的表面由呼吸道上皮覆盖。软骨组织常呈结节状，使瘤体表现出分叶状的特性，可能为多中心生长所致。75%的瘤体表面光滑，25%表面呈乳头状。
(2)、症状：文献报道男性多见，男女比例为2∶1～3∶1。发病的高峰年龄在60～70 岁，86%的患者有吸烟史，平均吸烟史为44 包，绝大多数肺内错构瘤(约80%以上)生长在肺的周边部，紧贴于肺的脏层胸膜之下，有时突出于肺表面，仅少数引起症状，查体也没有阳性体征。只有当错构瘤发展到一定大小，足以刺激支气管或压迫支气管造成支气管狭窄或阻塞时才出现咳嗽、胸痛、发热、气短、血痰，甚至咯血等临床症状。相反，气管、支气管内错构瘤绝大部分在确诊前3个月内可有呼吸道症状，平均40%有一种或多种肺部症状。症状以咳嗽、憋气及反复发作的肺炎最为常见，咯血及胸痛等症状少见。临床体征，如哮鸣音或管性呼吸音。
肺错构瘤也可是全身疾病的局部表现，常见有以下的全身性疾病。Carney’s triad(Carney 三联征)：即支气管软骨瘤、多发性胃平滑肌肉瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤。Cowden 综合征：外胚层、中胚层、内胚层器官的多发错构瘤病。错构瘤综合征：合并其他发育异常或良性肿瘤的肺错构瘤称为错构瘤综合征，此类病人多为Cowden 综合征患者。合并疾病包括：各种疝、高血压、动脉狭窄、先心病、消化道憩室等。其特点：①75%有两种以上疾病;②都为少见或罕见病;③病情较常人重，但因合并的疾病多无特异性，且无明显的相关性，故有人提出反对。
(3) 、X 线检查：肺错构瘤多为单发，仅2.6%为多发，且多发者多为2 个瘤体。位于肺实质内错构瘤较多见，90%以上位于肺周边，支气管腔内型极少见。在右肺的较左肺多，在下叶的较上叶多，部分发生在右中叶和左上叶舌段。肺错构瘤的瘤体较大，直径在0.2～9.0cm，最大直径可达30cm，平均1.5～1.9cm。位于支气管内的错构瘤较少见，占1.4%～19.5%，支气管内错构瘤体积较小，直径为0.8～7.0cm，平均为2.1cm，以1～3cm 最多见。80%为圆形，20%有分叶。10%～30%可见钙化，以偏心钙化最多见，中心型钙化少见;爆米花征是肺错构瘤的特征性表现，但不多见而且不是肺错构瘤所独有。
绝大多数X 线上表现为均匀致密的阴影，也可以为不均匀阴影。支气管内错构瘤常表现有受累肺组织的不张，而肺气肿、肺实变、斑片状钙化等较少见。约53%的患者在术前1～18 年X 线胸片检查未见阴影，而另约47%的患者则已有阴影。根据术前长期随诊的胸片，测得错构瘤的增长速度为(直径)每年1.5～5.7mm，其倍增时间为14 年，增长速度与年龄无关。
(4)、经皮穿刺活检：85%可确诊，主要是与炎症及转移性病灶相鉴别。部分病例为术中意外发现，也有伴发者，其特点：常与位于同一肺叶，所伴肺癌的组织分型有、腺癌及腺。
(5) 、治疗：切除术是最有效的治疗方法。气管或近端支气管内较小的错构瘤可经气管镜摘除或激光切除等，如果瘤体较大或位于较远端支气管内，可行肺叶切除、肺段切除、气管、支气管重建或气管内切除术。肺内周边的错构瘤，可经胸腔镜局部切除，同时送冰冻检查确诊。如果合并其他恶性、怀疑肺癌、瘤体较大或瘤体位于肺中心者，可行肺段、肺叶、双肺叶切除，此类手术仅占13.2%。而多数患者仅须剜除等局部切除术即可。
(6)、随诊：约1.4%的患者于术后10～12 年在同一肺叶复发，复发者多为软骨成分为主的错构瘤，复发前后成分无差异，目前认为的多中心是术后复发的主要原因。尚无错构瘤恶变的证据，有肺内软骨瘤样错构瘤内发现孤立的肺腺癌转移灶的个例报告，其周围肺组织正常。3.6%术后1～7 年发生肺癌，多为鳞癌，也有腺癌，但均在不同肺叶，与同时合并肺癌者相比，后者多在同一肺叶。