临床执业医师：肺癌诊断要点
肺部肿瘤 2017-04-17 15:32肺癌治疗www.zhongliuw.cn
肺癌早期诊断比较困难，待症状明显，体征典型时往往已属中期，但是，只要对它时时提高警惕，对常规检查资料进行综合分析，大约80%～90%的肺癌患者可以确诊。
（一）病史和症状
1.对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性。但青年也不能排除的可能性。
2.慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变。肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。
3.对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。
4.对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除。
5. 对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症（），抗利尿索分泌失常的低钠血症（小细胞癌），异位ACTH分泌为主的 Cushing综合征（小细胞癌）。骨骼方面如杵状指（趾），增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征（小细胞癌）。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。
（二）体征：应全面细致检查，注意皮肤色素、淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。作肺部两侧对比检查不难发现阳胜体征。
（三） x线检查：该检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80％以上，通过胸透，胸部正侧位片可发现因肺癌引起的局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎，肺段实变，肿块影，胸腔积液，膈肌矛盾运动及蒂状膈等。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润，偏心性厚壁空洞等为主的X线表现。进一步X线断层摄片（或cT检查）可观察肿块的轮廓，形态，有无分叶、毛刺、空洞，支气管分叉角度的改变，管腔有无狭窄或浸润等。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。
（四）细胞学检查：这是诊断肺癌的一种简便易行的重要方法，它诊断的阳性率可达80％以上方法可采用痰液，支气管镜吸出物，或镜下直接刷片，以及从胸水中查找癌细胞。特别是查痰简便易行，无痛苦，易被患者接受，并可反复多次检查，其阳性率高低主要取决于标本的质量和进检次数，一般连进3～6天为妥。查出率中心型比周围型高。组织类型中以小细胞癌最高，次之，腺癌及大细胞来分化癌符合率最低。
（五）纤维支气管镜检查：在局麻下进行，操作方便，痛苦较少。对中心型肺癌检出率很高，可视范围大，可观察主支气管到次段支气管的病变情况，并可同时取活检、刷片、照像，不但可诊断肺癌，而且也可帮助了解癌前期病变的性质和范围。近年来已发展在镜下注射药物和导人激光用于治疗。它在肺癌的诊治上已广泛采用成为常规的方法之一。
（六）病理学检查：对肺癌的诊断和分型有决定意义。可采用纤维支气管镜活检、冲洗和细胞学涂片检查、阳性率高。通过纵膈镜活检和经皮穿刺活检及对锁骨上淋巴结活检等也可帮助诊断。
（七） 经皮针刺抽吸肺活检：此法对痰细胞学阴性，而纤维支气管镜作肺活检难以成功的胸膜下孤立性肺癌的诊断很有帮助。方法是在胸部正侧位片及透视下定位，用针经皮刺人胸内肿物，负压下抽吸肺组织标本，此法病理阳性率在90％以上，同时因设备简单，操作不复杂，基层医院可采用旭因较易引起创伤性气胸（11％～20），咯血（5％～10％）等并发症，故术后一小时应作透视观察。禁忌症：（1）可用其它简便方法确诊者；（2）有出血倾向或凝血机制障碍者；（3） 为多周围或穿刺部位有肺大泡、肺囊肿者；（4）不能控制的咳嗽，肺气肿或严重心肺功能不全者。近十年有人开展在CT引导下经皮针刺活检，确诊率更高，这样对胸膜下小病灶、纵隔或接近纵隔的病变，病灶中心坏死或伴有空洞的病变，周围有肺大泡存在，因阻塞经纤支镜不能达到的病变诊断有帮助。［医学教育网 搜集整理］
（八）胸部电子计算机X线体层扫描（CT）：CT为70年代发展起来的诊断方法，现已发展四代，因价格昂贵不能普及。CT的密度分辨力高，可分辨出组织间0.5％的x线衰减密度，I酊普通x线片为2.8％，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下、肺周围、纵隔旁的病变。因普通x线能诊断大部分肺癌，故CT检查不作为肺癌诊断的首选方法。其适应症为：
1、痰细胞学阳性而普通x线为阴性；
2、肺内孤立性病灶有否转移；
3、观察纵隔内病变、纵隔淋巴结情况池观察胸膜病变。
禁忌症为：胸内有金属装置者如起博器、手术夹子等。CT诊断肺癌也有它一定的局限，如对于支气管腔内生长的肿瘤，普通x线断层显示比CT清楚。用肿瘤的x 线衰弱度测量（CT）值来鉴别孤立眭病灶的性质方面不一定优于普通x线，也曾有CT值大者的良性肿瘤的报告。此外CT对肺癌的组织类型无鉴别意义。
（九）核磁共振成像（MRl）：此为80年代发展起来的新的影象诊断技术，它可检出直径3毫米以上的肺癌；其优点：
1、更易查出肺门区肿块；
2、能更好地了解肺癌的范围；
3、能正确地识别中央型肺部小结节；
4、能详细地显示支气管段的形状及腔内病变。
其不足之处是对横隔附近或接近大肿瘤的小病灶发现不如CT，另外它也不能显示有钙化的肿瘤病变。
（十）同位索肺扫描：常用131碘、99锝、113钼作肺灌注扫描，国内也已采用67镓、169镱、75硒作同位素亲瘤扫描。前者对中心型肺癌较好，后者对周围型肺癌有较高的诊断价值。
（十一）化验检查：目前采用的相关抗原如CEA及可溶性膜抗原，多胺，某些酶如al一抗胰蛋白酶（AAT）、胎盘硷性磷酸酶（PAKP）、芳香烃羟化酶 （AHH）、唾液酸、磷酸己糖异构酶（PHl）和乳酸脱氧酶的同工酶（LDH一5、LDH一3）等。这些检查虽有一定价值，但都缺乏特异性，只能作为参考。
（十二）临床病理分期
我国在1978年全国肺癌协作会议上曾建议分为五期（0～Ⅳ期），具体如下。
0期：原位癌或病变局限于支气管粘膜层者。
I期：病变长径小于3厘米、无肺门淋巴结或肺外转移者。
Ⅱ期A：病灶最长径3～5厘米或有肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移者。
Ⅱ期B：病灶最长径3～5厘米，有肺门淋巴结转移。
Ⅲ期：病灶最长径大于5厘米或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵，或有血管、神经压迫现象（如上腔静脉压迫、声带麻痹、隔神经麻痹），或有全肺不张。
Ⅳ期：有胸腔外转移，或有对侧或有肺门转移，或有癌性胸腔积液者。
1.对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性。但青年也不能排除的可能性。
2.慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变。肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。
3.对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。
4.对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除。
5. 对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症（），抗利尿索分泌失常的低钠血症（小细胞癌），异位ACTH分泌为主的 Cushing综合征（小细胞癌）。骨骼方面如杵状指（趾），增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征（小细胞癌）。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。
（二）体征：应全面细致检查，注意皮肤色素、淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。作肺部两侧对比检查不难发现阳胜体征。
（三） x线检查：该检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80％以上，通过胸透，胸部正侧位片可发现因肺癌引起的局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎，肺段实变，肿块影，胸腔积液，膈肌矛盾运动及蒂状膈等。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润，偏心性厚壁空洞等为主的X线表现。进一步X线断层摄片（或cT检查）可观察肿块的轮廓，形态，有无分叶、毛刺、空洞，支气管分叉角度的改变，管腔有无狭窄或浸润等。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。
（四）细胞学检查：这是诊断肺癌的一种简便易行的重要方法，它诊断的阳性率可达80％以上方法可采用痰液，支气管镜吸出物，或镜下直接刷片，以及从胸水中查找癌细胞。特别是查痰简便易行，无痛苦，易被患者接受，并可反复多次检查，其阳性率高低主要取决于标本的质量和进检次数，一般连进3～6天为妥。查出率中心型比周围型高。组织类型中以小细胞癌最高，次之，腺癌及大细胞来分化癌符合率最低。
（五）纤维支气管镜检查：在局麻下进行，操作方便，痛苦较少。对中心型肺癌检出率很高，可视范围大，可观察主支气管到次段支气管的病变情况，并可同时取活检、刷片、照像，不但可诊断肺癌，而且也可帮助了解癌前期病变的性质和范围。近年来已发展在镜下注射药物和导人激光用于治疗。它在肺癌的诊治上已广泛采用成为常规的方法之一。
（六）病理学检查：对肺癌的诊断和分型有决定意义。可采用纤维支气管镜活检、冲洗和细胞学涂片检查、阳性率高。通过纵膈镜活检和经皮穿刺活检及对锁骨上淋巴结活检等也可帮助诊断。
（七） 经皮针刺抽吸肺活检：此法对痰细胞学阴性，而纤维支气管镜作肺活检难以成功的胸膜下孤立性肺癌的诊断很有帮助。方法是在胸部正侧位片及透视下定位，用针经皮刺人胸内肿物，负压下抽吸肺组织标本，此法病理阳性率在90％以上，同时因设备简单，操作不复杂，基层医院可采用旭因较易引起创伤性气胸（11％～20），咯血（5％～10％）等并发症，故术后一小时应作透视观察。禁忌症：（1）可用其它简便方法确诊者；（2）有出血倾向或凝血机制障碍者；（3） 为多周围或穿刺部位有肺大泡、肺囊肿者；（4）不能控制的咳嗽，肺气肿或严重心肺功能不全者。近十年有人开展在CT引导下经皮针刺活检，确诊率更高，这样对胸膜下小病灶、纵隔或接近纵隔的病变，病灶中心坏死或伴有空洞的病变，周围有肺大泡存在，因阻塞经纤支镜不能达到的病变诊断有帮助。［医学教育网 搜集整理］
（八）胸部电子计算机X线体层扫描（CT）：CT为70年代发展起来的诊断方法，现已发展四代，因价格昂贵不能普及。CT的密度分辨力高，可分辨出组织间0.5％的x线衰减密度，I酊普通x线片为2.8％，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下、肺周围、纵隔旁的病变。因普通x线能诊断大部分肺癌，故CT检查不作为肺癌诊断的首选方法。其适应症为：
1、痰细胞学阳性而普通x线为阴性；
2、肺内孤立性病灶有否转移；
3、观察纵隔内病变、纵隔淋巴结情况池观察胸膜病变。
禁忌症为：胸内有金属装置者如起博器、手术夹子等。CT诊断肺癌也有它一定的局限，如对于支气管腔内生长的肿瘤，普通x线断层显示比CT清楚。用肿瘤的x 线衰弱度测量（CT）值来鉴别孤立眭病灶的性质方面不一定优于普通x线，也曾有CT值大者的良性肿瘤的报告。此外CT对肺癌的组织类型无鉴别意义。
（九）核磁共振成像（MRl）：此为80年代发展起来的新的影象诊断技术，它可检出直径3毫米以上的肺癌；其优点：
1、更易查出肺门区肿块；
2、能更好地了解肺癌的范围；
3、能正确地识别中央型肺部小结节；
4、能详细地显示支气管段的形状及腔内病变。
其不足之处是对横隔附近或接近大肿瘤的小病灶发现不如CT，另外它也不能显示有钙化的肿瘤病变。
（十）同位索肺扫描：常用131碘、99锝、113钼作肺灌注扫描，国内也已采用67镓、169镱、75硒作同位素亲瘤扫描。前者对中心型肺癌较好，后者对周围型肺癌有较高的诊断价值。
（十一）化验检查：目前采用的相关抗原如CEA及可溶性膜抗原，多胺，某些酶如al一抗胰蛋白酶（AAT）、胎盘硷性磷酸酶（PAKP）、芳香烃羟化酶 （AHH）、唾液酸、磷酸己糖异构酶（PHl）和乳酸脱氧酶的同工酶（LDH一5、LDH一3）等。这些检查虽有一定价值，但都缺乏特异性，只能作为参考。
（十二）临床病理分期
我国在1978年全国肺癌协作会议上曾建议分为五期（0～Ⅳ期），具体如下。
0期：原位癌或病变局限于支气管粘膜层者。
I期：病变长径小于3厘米、无肺门淋巴结或肺外转移者。
Ⅱ期A：病灶最长径3～5厘米或有肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移者。
Ⅱ期B：病灶最长径3～5厘米，有肺门淋巴结转移。
Ⅲ期：病灶最长径大于5厘米或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵，或有血管、神经压迫现象（如上腔静脉压迫、声带麻痹、隔神经麻痹），或有全肺不张。
Ⅳ期：有胸腔外转移，或有对侧或有肺门转移，或有癌性胸腔积液者。
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