非小细胞肺癌（NSCLC ）规范化分期治疗
肺部肿瘤 2017-04-17 15:59肺癌治疗www.zhongliuw.cn
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Ⅰ期（T1-2N0M0）
Ⅰ期首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。不宜或不愿意手术治疗的Ⅰ期肺癌，推荐单独的放射治疗。完全性切除的IA期肺癌，无需辅助化疗或辅助治疗，IB期推荐辅助化疗。对于完全性切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1N0M0肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究。一般切缘阳性的不完全性切除Ⅰ期肺癌，推荐再次手术，如不能或不愿手术的，术后放疗+化疗有助于提高患者生存率。
Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T3N0M0）
N1 II期肺癌的治疗 N1Ⅱ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，无需辅助放疗，建议辅助化疗。
T3II期肺癌的治疗 T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要手段。侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，建议辅助化疗，无需辅助放疗。切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的，应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，否则应给予放射治疗。此种情况下的化疗应列为临床研究内容。
先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性。对于肺上沟瘤，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后的手术切除；如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时性的放化疗，2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则进行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。
III期肺癌
可切除的N2局部晚期NSCLC 目前建议的治疗模式为新辅助化疗+手术切除或手术切除+辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。
有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照组研究。完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐第3代含铂方案的术后辅助化疗。术后辅助化疗建议以4个周期为宜。不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗。因医学原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，按不可切除的局部晚期NSCLC处理。
不可切除的局部晚期NSCLC治疗不可切除的局部晚期NSCLC，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。有研究显示，同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。如采用诱导化疗2-3周期出现分期下调，病变转化为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗。PS=2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合治疗为好，但对耐受力低的年老患者，建议单做放疗或化疗以减轻症状延长生存期。PS>2的NSCLC,以最好的支持治疗为主要手段。
T4.N0-1NSCLC 如果T4是由卫星结节所决定的，此类肺癌的首选治疗为手术切除,也可以选择新辅助化疗模式。如为完全性切除,建议术后辅助化疗。其他可切除之T4.N0-1 ⅢB期NSCLC,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术的切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,推荐术后放疗和含铂方案化疗。不可切除的T4 ⅢB期NSCLC,目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。胸腔积液之T4 ⅢB期NSCLC,如多次胸腔积液检查阴性,则按TNM分期治疗,如阳性则按Ⅳ期NSCLC治疗,必要是加胸腔的局部治疗。
可供选择之局部晚期NSCLC化疗方案 局部晚期NSCLC可供选择的第2代含铂化疗方案有EP（DDP/VP-16）、MVP、MIP等。局部晚期NSCLC可供选择的第3代含铂化疗方案有GP.DP.TP.NP等。
局部晚期NSCLC之放射治疗 超分割放疗仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率，加速超分割放射治疗提高了NSCLC的局控率和生存率,但急性放射性损伤增加。立体适形放疗明显提高NSCLC的放射剂量,改善局控率,合并化疗能提高生存率。
IV期肺癌
单一转移灶的IV期肺癌 伴有单一脑转移灶而肺部病变有为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变有为可切除的NSCLC,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分歧治疗原则进行,如果肾上腺转移瘤不拟切除,则按IV期肺癌进行化疗。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结合,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。
多转移灶的IV期肺癌 功能状态评分为PS=0-2的IV期非小细胞肺癌,应尽早开始全身化疗。第3代化疗方案对IV期NSCLC的疗效和毒副反映稍优于第2代方案。每化疗2个周期应评价肿瘤反应,如肿瘤缓解或稳定了继续化疗,总疗程以4-6周期为宜。
化疗期间疗效评价如为进展,但PS仍为0-2者,可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗，化疗或放疗失败的NSCLC,可考虑二线或三线口服治疗。而对于功能状态评分为为PS>2的IV期NSCLC,可酌情采用最佳支持治疗。
NSCLC分期前最低限度检查诊断项目
检查 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ
病史 + + + + +
体格检查 + + + + +
实验室检查 + + + + +
胸部X线 + + + + +
支气管镜 + + + I I
胸部CT + + + + +
上腹部CT/超声 + + + + +
脑MRI +* + + + I
骨核素扫描 I I + + +
PET E E E E E
Ⅰ期（T1-2N0M0）
Ⅰ期首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。不宜或不愿意手术治疗的Ⅰ期肺癌，推荐单独的放射治疗。完全性切除的IA期肺癌，无需辅助化疗或辅助治疗，IB期推荐辅助化疗。对于完全性切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1N0M0肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究。一般切缘阳性的不完全性切除Ⅰ期肺癌，推荐再次手术，如不能或不愿手术的，术后放疗+化疗有助于提高患者生存率。
Ⅱ期肺癌（T1-2N1M0、T3N0M0）
N1 II期肺癌的治疗 N1Ⅱ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，无需辅助放疗，建议辅助化疗。
T3II期肺癌的治疗 T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要手段。侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，除了临床试验之外，建议辅助化疗，无需辅助放疗。切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的，应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，否则应给予放射治疗。此种情况下的化疗应列为临床研究内容。
先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性。对于肺上沟瘤，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后的手术切除；如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时性的放化疗，2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则进行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。
III期肺癌
可切除的N2局部晚期NSCLC 目前建议的治疗模式为新辅助化疗+手术切除或手术切除+辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。
有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照组研究。完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐第3代含铂方案的术后辅助化疗。术后辅助化疗建议以4个周期为宜。不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗。因医学原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，按不可切除的局部晚期NSCLC处理。
不可切除的局部晚期NSCLC治疗不可切除的局部晚期NSCLC，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。有研究显示，同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。如采用诱导化疗2-3周期出现分期下调，病变转化为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗。PS=2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合治疗为好，但对耐受力低的年老患者，建议单做放疗或化疗以减轻症状延长生存期。PS>2的NSCLC,以最好的支持治疗为主要手段。
T4.N0-1NSCLC 如果T4是由卫星结节所决定的，此类肺癌的首选治疗为手术切除,也可以选择新辅助化疗模式。如为完全性切除,建议术后辅助化疗。其他可切除之T4.N0-1 ⅢB期NSCLC,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术的切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,推荐术后放疗和含铂方案化疗。不可切除的T4 ⅢB期NSCLC,目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。胸腔积液之T4 ⅢB期NSCLC,如多次胸腔积液检查阴性,则按TNM分期治疗,如阳性则按Ⅳ期NSCLC治疗,必要是加胸腔的局部治疗。
可供选择之局部晚期NSCLC化疗方案 局部晚期NSCLC可供选择的第2代含铂化疗方案有EP（DDP/VP-16）、MVP、MIP等。局部晚期NSCLC可供选择的第3代含铂化疗方案有GP.DP.TP.NP等。
局部晚期NSCLC之放射治疗 超分割放疗仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率，加速超分割放射治疗提高了NSCLC的局控率和生存率,但急性放射性损伤增加。立体适形放疗明显提高NSCLC的放射剂量,改善局控率,合并化疗能提高生存率。
IV期肺癌
单一转移灶的IV期肺癌 伴有单一脑转移灶而肺部病变有为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变有为可切除的NSCLC,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分歧治疗原则进行,如果肾上腺转移瘤不拟切除,则按IV期肺癌进行化疗。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结合,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。
多转移灶的IV期肺癌 功能状态评分为PS=0-2的IV期非小细胞肺癌,应尽早开始全身化疗。第3代化疗方案对IV期NSCLC的疗效和毒副反映稍优于第2代方案。每化疗2个周期应评价肿瘤反应,如肿瘤缓解或稳定了继续化疗,总疗程以4-6周期为宜。
化疗期间疗效评价如为进展,但PS仍为0-2者,可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗，化疗或放疗失败的NSCLC,可考虑二线或三线口服治疗。而对于功能状态评分为为PS>2的IV期NSCLC,可酌情采用最佳支持治疗。
NSCLC分期前最低限度检查诊断项目
检查 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ
病史 + + + + +
体格检查 + + + + +
实验室检查 + + + + +
胸部X线 + + + + +
支气管镜 + + + I I
胸部CT + + + + +
上腹部CT/超声 + + + + +
脑MRI +* + + + I
骨核素扫描 I I + + +
PET E E E E E