厄洛替尼治疗老年晚期NSCLC的临床观察
近年来，建立在分子生物学基础上的分子靶向治疗，在对恶性肿瘤治疗中已经取得了实质性的疗效。厄洛替尼(erlotinib)为一种口服的喹唑啉衍生物，是目前国际上著名的分子靶点药物。国外的大宗临床试验研究证明，厄洛替尼作为晚期非小细胞(NSCLC)二、三线用药，可提高临床治疗有效率及延长患者生存时间[1]。但在国内，厄洛替尼临床应用仍较少。我科于2005年10月～2007年10月采用厄洛替尼单药治疗晚期NSCLC取得了确切的疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者入组标准：①签署知情同意书;②组织学或细胞学证实为NSCLC;③经过手术、放疗或化疗等治疗后病灶继续增大或转移;④至少有一个可评估病灶;⑤血常规及血生化检查基本正常。2005年10月～2007年10月，在我院干部病房一科住院12例Ⅲa～Ⅳ期复治的非小细胞肺癌患者入组, 均为男性，年龄84～93岁, 平均年龄(89.3±4.5)岁。其中腺癌5 例, 3 例, 腺鳞混合癌2 例, 支气管肺泡癌2 例。按1997 年肺癌国际TNM分期标准, Ⅲa 期2 例, Ⅲb 期4 例, Ⅳ期6例。其中多发性骨转移6例, 脑转移4例, 双肺弥漫性转移6例。有两个器官转移6例, 有三个或三个以上器官转移2例。入组时KPS 评分10～90 分, 平均49.1分。其中2例(16.7%)经过手术, 12 例(100%)均经过放射治疗(无放射性肺炎发生)。12例患者中5例未接受过化疗;4例曾予以单药吉西他滨化疗;3例曾予以铂类+吉西他滨化疗。一线化疗失败者3例(42.9%),二线化疗失败者6例(85.6%)。
1.2 治疗方法
所有患者均停用全身性的抗癌治疗, 口服厄洛替尼(瑞士罗氏公司提供),每日150mg, 一次顿服。直至肿瘤进展或因毒副作用不能耐受而终止治疗为止。服药前及服药后每个月复查血常规、血生化、细胞角蛋白19片段(CYFRA21²1)、癌胚抗原(CEA)、心电图及肺CT,每3～6月复查脑CT、骨ECT。
1.3 结果评价
临床疗效评价按照实体瘤RESIST评价标准[2];观察血清标本中CYFRA21²1 和CEA 的含量(CYFRA21²1值为0.1～3.3ng/ml,CEA值为0～3.4ng/ml。症状及生活质量改善: 主要观察疼痛、咳嗽、气短、胸闷、乏力、腹胀及KPS 评分。中位生存期及疾病进展时间：生存期为口服厄洛替尼的第1 天至死亡时间;疾病进展时间从服药至病情或病灶进展或有新发病灶的时间。毒副反应按WHO抗癌药物毒性反应分级标准。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0软件进行统计分析，其中计量资料分析采用t检验，累计生存率采用Kap lan2Meier方法计算。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
2.1.1 全组12例患者无一例退组，按照实体瘤RESIST评价标准进行疗效评价，无完全缓解(CR)， 部分缓解(PR)3例(25.0%,3/12), 稳定(SD)5例(41.7%,5/12),进展(PD)4例(33.3%,4/12),疾病控制率(CR+PR+SD)为66.7%(8/12)。其中对腺癌患者疾病控制率为80%(4/5)，非腺癌患者疾病控制率为57.1%(4/7)，两者差异无统计学意义(P>0.05)。
2.1.2 治疗前后血清标本中CYFRA21²1和CEA的含量变化，见表1。其中疾病得到控制8例患者为有效组，疾病进展4例患者为无效组。
2.2 症状改善及生活质量改善
本组有症状明显改善7例(58.3%,7/12), 主要为疼痛、咳嗽减轻、胸闷、气短改善、乏力消退。服药至症状改善时间分别为1 周内3例、2 周内2例、3 周内1例、4周内1例, 症状改善均出现在前4 周。3例PR 的患者临床症状全部得到改善, 占总体症状改善的42.9%(3/7)。5 例SD患者中有4例临床症状明显改善, 占总体症状改善的57.1%(4/7)。PD 患者中无1 例症状改善。12例患者服用厄洛替尼前KPS 评分均数为49.1分( 10～90分),厄洛替尼治疗2月后KPS 均数为68.2分( 0～90 分),经t检验(P<0.05),治疗前后KPS评分差异有统计学意义。
表1 治疗前后血清中CYFRA21²1 和CEA检测结果(略)
Tab 1 The levels of CYFRA21²1 and CEA before and after treatment
*:P < 0.01 compared with those before the treatmen
2.3 生存期及疾病进展时间
在治疗过程中死亡2例，中位生存期为8.1月( 3～12月), 其中腺癌患者的中位生存期为10.8月(8.4～13.7月)，非腺癌患者的中位生存期为7.6月(2.8～11.7月)，两者之间差异无统计学意义(P>0.05);出现皮疹患者生存期为8.4月(6.34～10.46月)，未出现皮疹患者生存期为3.1月(1.2～4.0月)，出现皮疹患者的中位生存期优于无皮疹患者。疾病进展时间4.2月(2～9月) 。
2.4 不良反应
12例老年晚期NSCLC患者中有2例存在慢性阻塞性肺病，在服用厄洛替尼过程中主要不良反应为皮疹、腹泻、乏力、食欲下降，未出现间质性肺病、明显骨髓抑制及严重肝肾功能异常情况。其中皮疹8例(66.7%,8/12), 出现时间为5～14天，主要发生于头面部， 以毛囊为中心的红色皮疹, 可伴有瘙痒、皮肤粗糙、增厚及皲裂，予以局部涂抹维生素E润肤霜等对症处理后好转。腹泻5例(41.7%,5/12) ，多在用药后1 周内出现，表现为大便次数增多(3～6次/日)，为糊状便或稀水样便，予以对症止泻治疗后好转，1例(8.3%,1/12) 出现服药后乏力，1例(8.3%,1/12) 出现服药后食欲减退, 未经特殊处理均自行好转。
3 讨论
目前针对晚期NSCLC的治疗，特别是高龄且基础疾病较多患者，除了进行最佳支持及姑息性对症治疗外，尚无更有效的治疗手段。随着分子生物学技术的提高，人们开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗。表皮生长因子受体( epidermal growth factor re2cep tor, EGFR ) 在大多数NSCLC中过度表达或表达(80%～90%的NSCLC患者有表达, 45% ～70%有过度表达) [3], EGFR及其家族成员、配体和其下游相关因子已成为目前肺癌治疗领域中的新靶点。厄洛替尼是一种口服的EGFR 酪氨酸激酶拮抗剂, 它通过与ATP竞争性结合EGFR 的胞内部分,抑制TPK的活性和磷酸化;诱导细胞周期抑制蛋白p27的表达,使癌细胞阻滞于G1期;诱导癌细胞凋亡的发生等机制，发挥抗肿瘤的作用。最近国外研究表明，厄洛替尼治疗化疗失败的Ⅲ/Ⅳ晚期NSCLC，其中位数生存率明显优于安慰组[4]。2005年在BR21试验中显示特罗凯能明显改善肿瘤患者相关症状：咳嗽、呼吸困难与疼痛的改善率分别达到44%、34%、30%，差异均有统计学意义[5]。2004年11月18日美国FDA正式批准其上市用于治疗至少接受过一种化疗方案失败的局部进展期或转移性NSCLC，剂量为150mg/d[6]。近来国内对厄洛替尼治疗晚期NSCLC亦作了临床研究，结果表明厄洛替尼能显著延长患者生存时间，能较好的改善患者的临床症状包括气急、咳嗽、疼痛、乏力等[7]。
本研究旨在观察厄洛替尼对老年晚期NSCLC的治疗效果及其副作用，为老年晚期NSCLC患者寻求一条安全有效的治疗途径。研究结果表明厄洛替尼的治疗缓解率为25.0%，疾病控制率为66.7%，与国内外相关研究结果一致。在国外报道中提出厄洛替尼对腺癌患者的疗效较好，但在本研究中未发现不同病理类型患者在疾病缓解率及生存期上存在差异，这可能与本研究样本量偏小有关。有人认为皮疹可能是提示厄洛替尼疗效的一个指标。在本次研究中我们亦发现，出现皮疹的患者在疾病控制率及生存期方面优于未出现皮疹患者，这与以往研究类似，但具体机制还不清楚。是否皮疹可作为预测患者疗效与生存的确切指标，及是否增加药物剂量可以诱发皮疹出现而增加疗效，均尚需进一步研究。
CYFRA21²1 和CEA是NSCLC最有价值的血清肿瘤标志物，对NSCLC的病情监测、疗效判断及预后有较高的临床价值[8]。本研究表明，厄洛替尼治疗有效的患者血清CYFRA21²1 和CEA的水平明显低于治疗前(P<0.01)，而治疗无效的患者血清CYFRA21²1 和CEA的水平明显增高。
在改善患者临床症状上，本研究表明7例(58.3%)患者生活质量有改善，改善程度与客观病灶疗效呈正相关。与其他治疗相比，改善症状和提高患者生活质量亦是厄洛替尼治疗老年晚期NSCLC的一大优势。
国外报道厄洛替尼主要的毒副作用为皮疹、腹泻、皮肤干燥、瘙痒等，大多数为轻到中度，与易瑞沙类似[9]。本研究表明，有2例存在慢性阻塞性肺病的12例老年晚期NSCLC患者，在服用厄洛替尼过程中未出现间质性肺病、明显骨髓抑制及严重肝肾功能异常情况。其中皮疹发生率为66.7%(8例)，主要发生于头面部，程度为Ⅰ～Ⅱ级;有41.7%(5例)患者出现腹泻, 多在用药后1 周内出现，均予以对症治疗后好转。有1例患者出现服药后乏力,2例出现服药后食欲减退, 未经特殊处理均自行好转。总体来说，患者基本可耐受厄洛替尼的治疗。
总之，对于老年晚期NSCLC患者，单药口服厄洛替尼治疗有效且具有良好的耐受性，为这些老年患者提供了新的治疗机会，值得临床推广应用