肺癌治疗期间肺部感染概述

　　患者感染真菌的途径大致有3种，为内源性感染、外源性感染和继发性感染，常见致病菌为念珠菌、曲霉菌和隐球菌，可通过呼吸道、医源性接触等感染。若肺部新出现阴影、又有感染的症状和体征，一般可诊断肺部感染。肿瘤本身及肿瘤治疗都会导致患者机体免疫功能下降,使得呼吸道感染特别是肺部感染的发生率明显上升,而且往往难以控制。目前,肺部感染已成为晚期最常见的合并症和主要的死亡原。化疗相关粒缺者多有免疫功能低下，对于此类患者会考虑预防性处理。对于免疫功能健全者，若其没有感染征象，一般不考虑预防性使用抗生素。

　　肺癌专家对于肺癌感染的预防，多不提倡“预防性治疗”的说法，多指“经验性治疗”。若患者骨髓没有明显抑制，粒缺感染多为一过性，一旦感染得到控制，粒细胞水平也较易恢复。不过其特点是引流受到影响，常形成脓肿，而药物又难于到达，从而影响疗效。粒缺者常见的细菌感染可能是铜绿假单胞菌。因为接受化疗的免疫功能低下者多有肺结构的破坏，其发生铜绿假单胞菌感染的机会较多。若怀疑可能有铜绿假单胞菌感染，多不主张单药用药，因易产生耐药。另外，这类患者球菌感染发生率较高，故一般选择既对球菌有效又对杆菌有效的药物。

　　肺部感染经验性治疗观察的时间可能要放宽一些。若经过3~5天患者感染症状仍未得到控制，说明病原菌还没被覆盖住，这才是经验性抗真菌治疗的适应证。我们还要再继续评估一下是曲霉菌感染还是念珠菌感染的可能性大。若经过3~5天仍无效时再考虑有没有军团菌感染等问题。经验性治疗在难以明确病原菌的情况下很关键，在我国尤为如此。

　　总之，要先把核心病原体覆盖住，然后再去积极寻找感染部位。此外，还要注意寻找抗感染治疗效果不佳的原因。例如，肺癌患者常遇到引流不畅的问题，这是最大的一个特点，如很多中央型肺癌患者。即便是抗生素适合，抗菌谱覆盖得也还可以，但抗感染效果仍不好，临床上经常会遇到这种情况。这时我们要考虑引流的问题，特别是在形成脓肿以后能否及时穿刺，进行气管镜检查等综合处理措施，可能在肺癌患者中有更重要的地位。

　　由于肺癌患者长期受到肿瘤的消耗，因此身体比较虚弱，导致机体防御机能减弱，免疫功能紊乱，很容易受到细菌的感染，再者，加之入院后要进行手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗，会大大增加患者细菌感染的机会。使用广谱抗生素虽然前期可能有效，不过长期使用可产生耐药性，因此一般的抗感染治疗往往不会太理想，此时一般会对患者进行过敏试验，从而选择药敏试验中敏感率高的药物，同时结合其他治疗措施共同解决问题。

　　对于患者免疫功能的评价非常重要，除肿瘤本身可致免疫功能障碍外，化疗和(或)放疗导致的粒细胞缺乏状态是导致免疫功能低下和罹患感染的最主要因素。

　　另外，从临床角度考虑，我们还要注意，发热和感染不是一个概念，临床上一般见到发热就想到感染，因为绝大部分感染患者都伴发热，但发热伴肺部浸润阴影并不一定都是肺部感染，这在免疫功能低下者中尤为突出。例如，有一部分肺癌患者可以持续发热和血象增高为主要表现，很难鉴别其是癌性发热还是感染。

　　还有部分患者在化疗过程中出现发热和肺部阴影，但对所有抗生素均无反应，特别是肺部影像学表现为弥漫性间质性改变时，一定要考虑到化疗药物导致的药物相关性肺损伤，这种药物的肺毒性其实并不罕见，只不过大多数临床医生对其认识不足，导致误诊和漏诊。此外，放射性肺炎者有时也经常被误诊为细菌、病毒、真菌等感染，因此，临床医生要具备对感染性与非感染性肺病的鉴别诊断能力和意识，避免盲目滥用抗菌药物。