专家详解肾癌的介入治疗及治疗进展

肿瘤症状 2017-09-25 11:07肿瘤症状www.zhongliuw.cn

发病占泌尿生殖系统的第三位,手术根治是肾癌的主要治疗手段。但因肾癌起病隐蔽,诊断时已有25%患者失去手术机会,特别是对中晚期肾癌已有局部或远处转移的患者,临床上缺乏有效的治疗措施,手术难度大,即使强物手术切除往往预后也较差;由于常规的放疗、化疗、激素及免疫治疗对肾癌的疗效有限,因此,对不能手术者行单纯姑息治疗的1年生存率不足10%。

肾动脉栓塞治疗肾癌的报道最早见于1969年,但直到70年代中期以后,肾动脉栓塞才广泛用于肾癌,尤其晚期肾癌的治疗。我国采用水酒精——乳液经导管内栓塞治疗肾癌,无水酒精作用于靶器官可达毛细血管水平,引起组织蛋白凝固,血管内皮破坏,血细胞淤滞于小血管内,导致永久性栓塞,不易形成侧支循环。碘化油与无水酒精联合应用具有相互强化的作用:前者可以延缓后者对靶器官的作用时间,而后者能够延缓前者在病灶内的清除,并且两者联合应用可以经X线跟踪,有利于监控栓塞过程及随访观察。栓塞后表现为症状减轻,肿瘤血供中断、体积缩小、消失,缓解,对大部分病人(尤其是肿瘤较小者)可导致肿瘤完全性坏死,疗效肯定。随着技术的进步,有可能对肿瘤进行局部灭活,达到外科手术“切除”的效果,有望延长患者寿命,提高晚期肾癌病人的生活质量。

在国外,某些医院对富血供肾癌术前栓塞已经成为常规,它可通过肾动脉栓塞使富血供肿瘤缺血坏死。而肾脏血供为一末端循环,不会导致邻近器官缺血坏死。其适应证为:对不能或不愿手术切降者作为姑息性治疗;手术切除前作为术前准备,通过阻断肾动脉血供,以减少术中,并使缩小,有助于手术切降,从而提高手术切除率。

肾癌治疗方法

肾癌的治疗主要是手术切除,放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想,亦不肯定,有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响。

1。肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术,目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议,有的认为淋巴结转移时往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广,不易清除干净;但亦有人认为,淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者,很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉,可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。 肾癌是多血管肿瘤,常有大的侧枝静脉,手术容易出血,且不易控制。因此,在较大肿瘤手术时,可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、、感染等,不应常规应用。

肾癌治疗中的特殊问题:

(1)保留肾组织的肾癌手术:保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌,以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄。肾癌较小即<3cm直径并位于肾边缘的亦可考虑保留肾组织手术,手术方法为部分肾切除术,亦可将肿瘤刺出。

(2)下腔静脉癌栓:肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓,近年来认为,如未发现局部或远处扩散,肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓,预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上,可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏,可在心包内把下腔静脉阻断,再切开下腔静脉,取出栓子。

(3)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器:这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法,这类病人5年生存者不过5%。肾癌局部扩散可伴有疼痛,由于肿瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神经根。肾癌直接浸润肝脏比较少,肝内转移多于直接浸润。十二指肠和胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移,只要手术可能,多数还是能将原发病肾切除,转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率,摘除病肾后,血尿和疼痛亦被去除,还是值得的。

2。免疫治疗:多年来已证明人体实性肿瘤内淋巴细胞对其肿瘤细胞有免疫反应,但这种肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)对自体肿瘤的细胞毒作用往往较低,因肿瘤内有抑制的机制,这种TIL细胞需在体外刺激和扩增,使之对自体肿瘤充分发挥细胞毒作用。正常人类淋巴细胞和白介素2(IL—2)培养能够产生效应细胞称为淋巴因子激活杀伤细胞即LAK细胞。一组LAK细胞与IL-2治疗肾癌57例;LAK细胞+IL-236例、单纯IL-221例,LAK细胞+IL-2组完全缓解(CR)4例,部分缓解(PR)8例,有效率12/36(33%)。IL-2组仅l/21例CR。 肿瘤浸润淋巴细胞即TIL细胞亦可在体外用IL-2扩增,在动物实验发现这种过继性的转 移TIL,其治疗效果比LAK细胞强50倍~100倍,并可破坏其肺和肝的转移灶。其临床应用的可能性尚在探讨中。

3。化学治疗:肾癌的化疗效果不好,单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为:长春花碱+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮;长春花碱+阿霉素+羟基脲+MA。总之多药治疗优于单药。

4。免疫治疗和化疗结合:一组957例肾癌转移±肾癌复发者应用+扰素A LPHA-2A治疗,单用时有效率12%,如与长春花碱合并治疗,则有效率24%。有效者2年可能生存者50%~70%,无效者生存10%~15%,理想剂量为干扰素180万单位皮下或肌肉注射,每周3次,长春花碱0.1mg/kg静脉注射,3周一次。

5。生物基因治疗:目前国际最好的生物基因药物为——“羟基它里宁”,对肾癌确切疗效,鲜果显著。

肾癌治疗进展

免疫治疗

转移性肾癌的全身治疗效果非常有限,在美国IL-2是唯一被批准应用于转移性肾癌的药物,常用的方法是高剂量IL-2 60-72万IU/kg静脉注射Q8h连续5天,每2周重复,总的反应率为15%-25%,CR率为3%-10%,达到CR的患者中80%能生存10年以上,然而由于副反应较大,并不是所有的转移性肾癌患者都能够耐受。

由美国NCI外科部Yang JC等进行的一项随机临床试验比较了高剂量与低剂量IL-2治疗转移性肾癌的效果。低剂量IL-2的用法又分为7.2万IU/kg静脉注射Q8h或皮下注射Qd,均连续给药5天,每2周重复。结果显示,3组的有效率分别为21%、13%、10%,3组的总生存期没有差异;但对获CR的患者进行亚组分析时显示,高剂量组获CR的患者维持时间较长,有明显的生存优势。

由Cytokine工作组进行的一项随机的Ⅲ期临床试验比较了静脉注射高剂量IL-2与皮下注射低剂量IL-2+α干扰素治疗转移性肾癌的效果,结果显示两组的有效率分别为25%、12%,高剂量组在总生存期和无病生存期方面均有优势。

靶向治疗

分子生物学研究发现,大部分肾透明细胞癌细胞中存在VHL基因的缺失或失活,VHL基因的缺失或失活引起HIF基因上调,从而导致PDGF、VEGF、CaIX等的过度表达,这些肿瘤发生、发展的生物学机制成为肾透明细胞癌靶向治疗的基础。

SU011248:SU011248是一种多靶点的酪氨酸激酶抑制剂,通过抑制PDGFR、VEGFR、KIT、FLT3等产生抗肿瘤和抗血管生成作用。在2004年ASCO年会上,Motzer RJ等报道了一项SU011248二线治疗转移性肾细胞癌的Ⅱ期临床研究的结果,SU011248 50mg口服Qd,连续给药4周,每6周重复。中位随访6个月,63例患者中,PR 15例(24%),SD 29例(46%),PD 19例(30%)。提示SU011248是一种治疗转移性肾细胞癌有效的药物,

BAY 43-9006:是一种新的信号传导抑制剂,通过抑制Raf激酶,从而阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路,抑制细胞增殖;同时还有抑制VEGFR-2和PDGFR-β的功能,具有抗血管生成作用。在2004年ASCO年会上,Ratain MJ等报道一项BAY 43-9006治疗晚期实体瘤的Ⅱ期临床研究的结果,63例晚期肾细胞癌患者中,25例有效、18例稳定、15例进展(5例患者出组)。提示BAY 43-9006方案在治疗晚期肾细胞癌有效,正在进行的一项Ⅲ期临床试验将评价BAY 43-9006对晚期肾细胞癌的TTP和生存期的影响。

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