胰腺癌的镜下观与转移

         胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1～4%。

　　1、大体所见：
　　胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠粘膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。

　　2.光镜所见：
　　按其组织形态可分为腺癌、腺、粘液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。
　　(1)腺癌（Adenocarcinoma）：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90%，癌细胞多呈高柱状或立方形，核圆或椭圆形，多在基底部。胞浆多呈水样透亮染色，无颗粒，偶见纤毛。癌细胞围成大小不等、形态不规则的腺腔，腺腔有时扩张，但不成囊状。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管样结构，粘液染色多呈阳性。　　(2)粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）：又称胶样癌，较为少见。腺癌的腺腔明显扩大，并含有多量粘液。有时可见大量“印戎细胞”，可漂浮于粘液中，亦可成堆出现。
　　(3)囊腺癌及乳头状囊腺癌（Cystadenocarcinoma and papillary cystadenocarcinoma）：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内，甚至充满囊腔。
　　(4)未分化癌（Anaplastic carcinoma）：细胞较小、胞浆稀少，核小，梭形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。粘液染色常阴性。
　　其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺等更为少见。
　　以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型。
　　在周围的正常组织内，均可见有导管上皮的杯状细胞增生肥大，粘液腺体增生或鳞状化生；导管上皮乳头状增生及异型性增生，甚至形成原位癌及早期浸润癌，此变化尤以腺癌为多见，则可说明胰腺癌是由导管上皮发生的。胰腺癌常伴有较广泛的血栓形成，癌组织不仅仅侵入局部门静脉、肠系膜静脉、脾静脉等形成血栓，而且在周身其他各处亦可形成血栓。

　　3.胰腺癌的生物学特点：
　　胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，在一些手术切除的标本中也发现了胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生的共同现象。因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。Pour等报道胰腺导管上皮增生的发病率为57%，胰腺癌的发生率为10%。Furuta将胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型两类。他们可以发生在主胰管、分支胰管及胰管终末分支与腺泡。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管，以；乳头状癌为主，另伴大量粘液，在导管内弥散生长。肿块型胰导管癌是从外周向中心主胰管生长，因此，这种癌造成主胰管扩张是增大的癌肿压迫或阻塞主胰管。导管扩张型胰管癌则在主胰管或邻近主胰管的分支胰管处发生，早期容易出现主胰管狭窄，而产生狭窄远段的主胰管扩张，因这种癌分泌粘液较多，则肿瘤细胞易于在导管内播散。导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本看，绝大部分的导管扩张型胰癌，局限在胰腺内。
　　胰腺癌的另一生物学特点，虽为小胰腺癌，而癌细胞已通过淋巴管、周围的神经、疏松和结缔组织向邻近浸润和转移。往往癌细胞在侵入淋巴结前，已有周围神经、淋巴管的浸润。

　　4.胰腺癌的转移：
　　胰腺癌怎样转移，通过什么途径转移，探讨了多年莫衷一是。
　　一种意见认为胰腺癌早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯总胆管，即使小胰癌（直径＜2cm＝而且离胆总管有相当距离,亦可发生明显的围胆管浸润。这并不是邻近癌组织的直接累及胆管下端，而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰头内淋巴扩散到达总胆管壁。胰体癌向腹膜后扩散是否也可能有同样性质，认为有很大的可能性。
　　另一种观点认为胰腺癌的发生在胰腺内一开始即为多中心性。鉴于此论点，则对胰腺癌不论在何部位，均应行全胰切除术。经Motojima采用PCR方法对K-ras基因突变进行了研究，认为多中心性发生是存在，但发生率很低，仅为6%，故无必要对所有胰癌均做全胰腺切除术。 胰导管癌的转移方式是由胰导管内至周围神经至淋巴管最后至血管。胰腺癌淋巴结转移之特点是以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见；胰体上组和胰头下组的淋巴结转移率次之，脾门区、胆总后、胃周围淋巴结组较少发现淋巴结转移癌。虽然胰腺癌早期有邻近淋巴管、周围神经、疏松结缔组织的浸润，但不一定有淋巴结转移。Nagai报道胰腺癌在0.4×0.3cm时，病理上已有淋巴管、周围神经、邻近疏松结缔组织的浸润，但未发现胰周淋巴结转移。胰癌的血路转移，首先是在癌生长的邻近血管区，当癌块较小时即可能对门静脉及动脉侵犯。Tashiro报道肉眼判断胰腺癌已侵犯门静脉，仍有25%未发现有组织学上浸润，虽然组织学上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51.9%无内膜的浸润。因而当一个小的胰腺癌即使侵犯了门静脉，也不应放弃手术切除。但在早期的胰腺癌手术切除时，不能仅仅满足于肿瘤的局部切除，应将邻近的结缔组织、腹腔周围神经以及淋巴结一并切除，从理论上说，手术方为彻底。