长期吸烟可能导致膀胱癌

　　文/泌尿外科周晓峰

　　66岁的王大爷一个月前解小便发现尿色发红，呈洗肉水色，但是王大爷感觉不疼不痒的，之后几个星期也没有再次出现这种症状，就没放在心上。没想到，一周前王大爷又出现了小便色红的情况，整个排尿过程都是红色的，两天前又出现了尿色发红。王大爷向家人描述了这个现象，家人带他来医院泌尿外科检查。医生说王大爷的病有可能是，需要进一步的检查才能确诊。

　　膀胱癌发病相关数据

　　全国肿瘤登记中心发布1998～2012年登记的膀胱癌数据（包括膀胱癌发病率、发病构成、0～74岁发病累积率和年龄别发病率等）显示，近年来，我国膀胱癌发病率为：男性11.41/10万，女性3.51/10万。男性膀胱癌发病率在年均增长率为4.76%，略高于女性的4.32%。

　　按照城乡分布统计，中国城市人口膀胱癌的发病率为8.55/10万，是中国农村人口膀胱癌发病率(3.55/10万)的2.4倍。

　　总的来说，膀胱癌发病率呈现逐年增长趋势，年均增长率为4.60%。虽然相对于其他国家而言，中国膀胱癌发病仍为中等水平，但近10余年间，不论是男性还是女性、城市还是农村，膀胱癌发病率均呈现出逐年增长趋势。

　　长期吸烟、接触染料，可能会导致膀胱癌

　　临床研究显示，80%以上的膀胱癌发病与致癌危险因素相关。

　　吸烟：与膀胱癌有直接关系。国外临床数据显示，吸烟者比不吸烟的膀胱癌发病率高4倍;吸烟的历史愈久，烟瘾越大，得膀胱癌的机会也越高，香烟烟雾中存在多种可能导致膀胱癌的物质。

　　化学性致癌物质，如染发剂等：职业接触芳香胺是目前已经明确的膀胱癌危险因素。染料中的中间体如l-萘胺、2-萘胺及联基胺，橡胶及塑料的防老剂4-氨基联基地均有膀胱致癌作用。理发师及中老年经常染发人群可能是膀胱癌的高危人群。

　　遗传、基因因素：膀胱癌的致病与基因密切相关。病毒或某些化学致癌物作用于人体，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。另外很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌物的病史，可能与体内代谢异常有关。膀胱癌也与遗传密切相关，膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。

　　其他因素：人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用一些镇痛药也可能增加发生的风险。膀胱长期慢性感染与刺激以及一些免疫抑制剂亦能引起膀胱癌。

　　出现，不疼痛，更需警惕膀胱癌

　　大多数膀胱肿瘤以间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为最早发生的症状，血尿间歇出现，可自行停止或减轻，两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年。有些病人会认为是或过度劳累，自行服用一些抗生素或中草药后，血尿消失，容易造成血尿已治愈好转的错觉，从而未能及时就诊检查。其实第一次血尿的出现就已经亮起了红灯，需要提起高度重视。这是膀胱癌独特的“排尿信号”，几乎每个病人都会出现，约85%的病人是因为出现血尿而就诊。

　　当人们出现血尿，特别是无痛性血尿，应该充分引起警惕并且积极查找原因。此外，当肿瘤侵犯输尿管口时，可引起肾脏及输尿管扩张积水，甚至感染，引起腰酸、腰痛、等症状。而当出现这些症状后再就诊，癌症往往已经进展到了中晚期。

　　怀疑患有膀胱癌，应该做哪些检查

　　1.尿液检查：尿常规可以发现肉眼不易发现的显微镜下血尿。同时膀胱癌绝大多数发生在膀胱粘膜上皮，尿中容易混有肿瘤细胞，多次进行尿落细胞检查对初步筛选血尿病人是一简便、无创、经济的方法。检测尿液中的核基质蛋白22（NMP22）可以提高诊断的灵敏度、特异度。

　　2.超声扫描：通过憋尿使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置、数量以及基底部宽窄等基本特性，并可发现上尿路有无肿瘤，有无扩张、积水。是一种易操作、无创伤、可重复的检查。

　　3.静脉尿路造影：静脉尿路造影可以显示尿路形态，用于了解膀胱癌是否对输尿管及肾脏产生了影响，同时了解有无肾盂、，并粗略判断双肾功能，对诊断有重要的参考价值。

　　4.平扫+增强扫描：当膀胱肿瘤组织向腔内或向外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，并可显示盆腔肿大的淋巴结。用于膀胱癌的分期及手术方案的制定。

　　5.检查：确定肿瘤的范围及周围脂肪组织浸润情况，明确膀胱病变及其周围关系，判断淋巴转移情况，显示膀胱深肌层浸润情况，对膀胱壁外癌肿浸润有高度敏感性及特异性。

　　6.膀胱镜检查：是一种有创检查，需在局麻下进行。可全面窥视膀胱内情况，直接观察肿瘤的大小、位置、数目、生长方式、基底部情况及周围情况等。通过取活体组织行病理检查，可明确病质、浸润程度等生物学特性，是诊断膀胱癌的金标准。

　　手术仍是膀胱癌的主要治疗方法

　　治疗膀胱癌，需要由医生根据每个人的不同病情，制定因人而异的治疗方案。目前该病一般以手术为主，并附以综合化疗、放疗和生物治疗等多种手段。

　　手术方式包括：

　　1.经尿道膀胱肿瘤电切术，优点是损伤小，恢复快，适用于早期非肌层浸润性膀胱癌，但对于多发或浸润较深的肿瘤不适合。

　　2.膀胱部分切除术：对于肌层浸润性膀胱癌的患者，需行根治性全膀胱切除，但有些患者对于膀胱全切存在顾虑，转而选择行膀胱部分切除术，但因膀胱癌易复发，需要术后密切随访，必要时仍需要行全膀胱切除。

　　3.根治性全膀胱切除+回肠代膀胱术：适用于肌层浸润性膀胱癌的患者，患者需佩戴尿袋，尿液经腹壁流出。

　　4.根治性全膀胱切除+原位新膀胱术：病人尿液还从原尿道排出，生活质量较高，但需要确保尿道内切缘无肿瘤残留。

　　由于膀胱肿瘤复发率较高，保留膀胱的手术病人，均应在术后施行膀胱内药物灌注化疗。膀胱灌注化疗通常不会出现脱发、恶心、呕吐等副反应。放疗和全身化疗对于暂时不能手术以及术后复发的病例，可以考虑使用，有一定疗效，部分患者还可以考虑生物治疗和介入治疗。

　　膀胱癌传统治疗存在的问题，以及精准治疗的优势

　　膀胱癌手术后，为了预防复发，一般需要进行化疗药物膀胱灌注。特别是目前对肌层浸润性膀胱癌的资料，大多在行根治性手术前进行新辅助化疗（顺铂）或术后化疗，临床疗效差异性大、部分人群毒副作用严重、部分患者出现肿瘤抗药性等问题。

　　因此，临床迫切需要根据不同患者选择对应的药物与剂量，制定个体化诊疗方案，并试图找到能够预测膀胱癌患者能否从治疗中受益的生物标记物。精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性，使膀胱癌的治疗从反复尝试，不断摸索的 “试误医学”逐渐发展到根据分子诊断提出量体裁衣、提高疗效、减少不良反应的个体化治疗的精准医学模式。

　　目前，中日医院泌尿外科在科技部项目膀胱癌药物基因组个体化治疗平台建设的研究的支持下，针对膀胱癌的精确医疗进行了深入的研究，科室已经开展了膀胱癌多学科门诊和膀胱癌精准医疗门诊。

　　周晓峰主任专家门诊时间为每周四全天。

　　膀胱癌后期随访及护理注意事项

　　1.膀胱内药物灌注化疗：灌注前应排空尿液后再行膀胱内灌注化疗。灌注后保留半小时到两小时，均匀地仰、俯、左、右侧卧位更换体位，每周一次，共8次，以后改为每月一次，持续2年。治疗期间应定期作尿和血的常规检查以及超声和膀胱镜复查。

　　2.每三个月做一次膀胱镜检查，持续两年；二年内无复发者改为半年1次，查3年。5年后开始每年检查1次。如果在随访期间又出现肉眼血尿，应随时提前检查，一旦发现复发，及早治疗。

　　3.全膀胱切除、回肠代膀胱手术后的病人，尿液从腹壁造口流出，需永久佩戴尿袋。一般底盘数天更换一次，尿袋1-2天更换1次。护理时应注意：（１）永久性皮肤造瘘者应保护造瘘口周围的皮肤，每天清洗消毒，外涂氧化锌油膏等；（2）发现尿液有絮状粘液时，可以多饮水，并口服小苏打片，使尿液碱化，粘液变稀薄，以利排尿通畅 ；（3） 注意避免泌尿系统逆行感染的发生，如有发烧，应及时去医院诊治。

　　4.全膀胱切除、原位新膀胱术的病人，尿液还从原尿道排出，应该做提肛肌训练，以锻炼会阴肌肉。患者先坐位排尿，放松盆底肌肉，加腹部压力，然后逐渐改为站立排尿。

　　5.膀胱癌手术后的病人应该戒烟，养成多饮水的习惯。