皮肤原发性上皮样肉瘤临床病理观察
(epithelioid sarcome，ES)是一种非常少见的起源未定的，而且病理形态变化多端，临床和病理医师都很容易误诊，该肿瘤预后较差，多需广泛切除，因而非常有必要加强对此病的认识，本文根据我院收治的2例确诊病人的临床和体征，结合病理形态特点、穿刺细胞学和免疫组化技术以及生物学行为对此病进行探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料
病例，女，31岁，已婚，汉族，诉右胫前皮下5 a，皮肤6个月入院。患者5 a前无诱因发现右胫前皮下结节，直径1 cm，略高于皮面，皮肤表面无改变，轻触痛，不活动，未给予治疗，约1个月后自行消失。2个月后在同一位置再次出现枣大小皮下结节，未诊治自行消失。1 a前同一位置又出现同样大小的皮下结节，渐向皮肤表面生长，6个月前突出皮面并破溃，少量渗出，伴疼痛，予药物治疗(具体不详)无好转，溃疡面积渐增大。3个月前就诊于我院皮肤科，行结核菌素试验(+++)，病理活检考虑慢性肉芽肿性炎，给予异烟肼0.2 g，每日2次，治疗2个月，溃疡仍无明显好转。1个月前无意中扪及腹股沟区枣样大小结节，无疼痛，给予局部敷疗及口服治疗，病情无明显好转。查体见：一般情况良好，右胫前皮肤可见7 cm×7 cm大小的溃疡创面，溃疡面发黑，周围皮肤红肿，轻压痛。皮肤、黏膜无黄染、皮疹及出血点。右腹股沟区触及直径2 cm的皮下结节，质韧，轻压痛，余未触及肿大淋巴结。体格均未见异常。实验室检查：心肌酶谱中肌酸激酶247 U/L↑，α羟丁酸脱氢酶204 IU/L↑,乳酸脱氢酶261 IU/L↑,肌红蛋白26 μg/L,超敏C反应蛋白0.05 mg/L;胫前结节穿刺细胞学检查均示找到细胞;理活检示：皮肤弥漫型非霍奇金氏淋巴瘤，外周T细胞型。
病例，女，92岁，诉外阴部皮下结节溃疡3个月，伴轻度疼痛感，查体见外阴部皮肤3.5 cm×2.5 cm的溃疡，溃疡表面附脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显，活检示慢性肉芽肿性炎，其余辅助检查未见明显异常，后即做肿物切除送检。
1.2 方法
2例HE染色并行ElivisionTMPLUS法免疫组化检查，所用EMA、Vimetin、CK、S100、CD34、CD20、CD3、Desmin、HMB 45等试剂均购自美国Santacruze公司产品，ElivisionTMPlus试剂购自福州迈新生物技术开发有限公司，均设阳性对照，并用PBS代替一抗作为阴性对照。
2 结果
2.1 大体观察
2例均为皮肤组织一块，均呈结节状，皮肤中间可见溃疡，溃疡表面见脓性分泌物，切面结节呈灰白及灰红色，见灶性灰黄色坏死区，未见明显包膜，界限不清，结节可见纤维间隔。
2.2 细胞学穿刺镜检
穿刺物呈聚集的多角形细胞，细胞核大，含粗颗粒状的染色质、由淡到浓的胞浆，还可见核偏位的梭形或蝌蚪形的细胞。
2.3 组织学镜检
肿瘤组织均位于真皮深部，呈结节状排列，结节界限不甚清晰，中心可见坏死，坏死灶呈“地图样”，周围肿瘤细胞呈栅栏状排列，此2例肿瘤均由两种细胞构成，结节中间部分细胞为比较大的类似上皮样细胞的圆形或多角性的细胞，细胞排列密切，核仁清晰，异型性明显，胞浆丰富呈嗜酸性;结节周围可见另一种梭形细胞成分，细胞肥胖，似纤维母细胞，有的胞质空泡化，似母或印戒样细胞，细胞胞浆依然比较丰富且嗜酸。两种肿瘤细胞之间无明显界限，分裂象易见(5个/10HPF)。
2.4 免疫组化
肿瘤细胞CK、Vimetin及EMA均弥漫(+++)，CD68弥漫(+)，LCA(-),CD3(核可疑阳性)、CD43(-)、CD45RO(-)、CD20(-)、CD79a(-)、CD30(-)、ALK(-)、CD31(-)、CD34(-)、S100(-)、HMB45(-)。
3 讨论
3.1 组织发生
ES的组织来源至今未定，多数学者认同Fisher[1]的观点，即认为肿瘤来源于原始的间叶组织，具有多项分化的功能，结合本文免疫组化结果，肿瘤细胞表达CK、EMA、Vimetin弥漫强阳性，CD68弥漫弱阳性，支持这一关观点，本组两例结果显示:在同一病例中，部分区域以上皮样分化为主，另外区域以梭形的间叶细胞分化为主，两种细胞形态之间可见过渡，以上皮样分化的肿瘤组织部分CK、EMA染色(+++)，梭形间叶分化成分EMA染色(+++)，CD68(+)这样可以帮助我们了解肿瘤的分化趋势。
3.2 临床表现
该肿瘤病因未明，Callister等[2]认为与外伤及有关，可发生于任何年龄，但更常见于青少年，男多于女，但本组2例均为女性，且其中1例年龄为92岁，发病部位多位于四肢，而且尤以上肢伸侧及手多见,文献[3，4]中报道极少数发生于女性外阴及男性阴茎处，还有报道[5，6]发生于脊柱，我们这2例1例发生于小腿胫前，1例发生于女性外阴。肿物最常侵犯皮肤、皮下组织和深部软组织，如果侵及皮肤则易形成溃疡，侵及深部者往往侵及筋膜、腱膜和腱鞘等。此组2例比较表浅，形成了皮肤溃疡，溃疡下及周围形成了肿物结节。
3.3 诊断
ES少见，临床和病理医生容易对此病忽略，而且肿瘤组织形态表现比较复杂，免疫组化的表达对确诊此病非常重要，以下几点有助于诊断：低倍镜下，肿瘤呈结节状，结节周围境界清或因不规则而不清，中心可有坏死,坏死常融合成“地图样”，其周围的细胞形成栅栏状排列;高倍镜下，肿瘤有两种形态，大部分为多角形或卵圆形细胞,细胞丰富且嗜酸，核呈泡状，核仁明显，一个或多个，类似上皮样细胞;另一种细胞呈胖的梭形，常围绕在结节的周围，细胞胞质也较丰富，核仁不清楚，部分区域排列成漩涡状，较幼稚的区域相对于成熟的区域细胞肥大。两种细胞之间存在过渡形态，核分裂象易见且具明显异型性;免疫组化双向表达，瘤细胞示低分子量和高分子量CK(+++)，EMA、Vim均(+++)。我们对此2例均进行了细胞穿刺制成细胞块镜检，细胞量较少，背景以出血和少量坏死为主，细胞也主要为类似上皮样的瘤细胞，梭形瘤细胞极少，不具特异性，因而我们认为肿瘤细胞学穿刺对诊断该病不具诊断价值，只具参考作用。
3.4 鉴别诊断
ES的组织学、免疫组化表达及细胞学穿刺细胞块对本病的诊断不具特异性，必须密切结合临床资料、肿瘤组织学形态、免疫组化的表达结果进行综合评价，此瘤需与以下相鉴别。
3.4.1 肿
皮肤原发ES病程长，肿瘤生长缓慢，常出现皮肤溃疡，而且组织学和细胞学均可见多角形或卵圆形的类似上皮样的瘤细胞，比较容易和皮肤鳞癌、基底细胞癌等相混淆,但皮肤原发性ES有两种形态的瘤细胞构成，且类似上皮样的瘤细胞不会出现角化珠、细胞角化以及肿瘤细胞团周围瘤细胞的栅栏状排列等的皮肤癌肿的典型镜下表现，另外，ES的免疫组化的双向表达也有助于鉴别。
3.4.2 非特异肉芽肿性改变
正如我们第2例其组织学形态类似慢性肉芽肿性炎的改变，因而ES常需与环状肉芽肿、渐进性坏死性肉芽肿、风湿或类风湿结节相鉴别，但以上慢性肉芽肿形成皮肤溃疡的相对少见，ES的坏死灶内可见肿瘤的“鬼影”残瘤细胞影，以区别于炎症的坏死，而且慢性肉芽肿不会出现免疫组化表达的双向分化。
3.4.3 皮肤的蕈样霉菌病
此肿瘤亲表皮亚型的终末期皮肤常形成皮下结节肿块，有的可形成皮肤溃疡，就像我们第1例多次穿刺、活检均诊断为皮肤，外出会诊结果也为此病，因而有必要做出鉴别，皮肤蕈样霉菌病常终末期才出现皮肤结节肿块，早期常为、样改变并伴有，而皮肤原发性ES病程一开始即为皮肤结节，不伴有特殊症状，而且ES的患者查中心肌酶谱的乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶均有升高，皮肤蕈样霉菌病不会出现此结果，免疫组化的结果表达可以明确鉴别两病。
3.4.4 皮肤或骨关节结核侵及皮肤
此组第1例也曾经误诊为结核性肉芽肿性炎，但ES不会出现结核症状，结核菌培养不会培养出结核菌，骨结核多发生于脊柱、膝、髋等关节处，胫骨的X光片、ECT以及小腿的血管造影对区别两者有所帮助。
3.5 治疗及预后
文献[4]报道ES的5 a生存率为70%，10 a生存率不足50%，而Halling[7]统计的ES患者术后10 a生存率为74%，其中大部分为扩大或根治术，也有学者认为，扩大根治术虽可以降低复发率，并不能提高患者5 a或10 a生存率[4]，本组31岁病例行右胫前肿物扩大切除术后2个月后，右腹股沟淋巴结转移，现在我院肿瘤科行放化疗治疗，92岁病例术后第二天心脏,以上皆提示ES具有高复发率和高死亡率，预后不佳。
（实习编辑：钟少玲）