详细了解舌癌的外科治疗

　　在口腔癌的构成比中一直名列前茅，近年来的资料表明：无论是国内或国外，女性罹患者有明显上升的趋势，其年龄亦趋年轻化。按UICC的分类，发生在舌前2/3的癌肿应属于口腔癌范畴，舌后1/3(为舌根部)则应属于口咽癌的范畴。舌癌85% 以上发生于舌体，多为鳞癌(98%)。舌根癌中还有一部分属于唾液腺或淋巴组织来源，有时亦发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌体癌中又以舌前2/3 侧缘好发，占70%以上，其次为舌腹(20%)和舌背(约7%)，发生于舌前1/3近舌尖部最少。目前，舌癌的治疗仍强调以手术治疗为主的综合治疗。其治疗方法综述如下。

　　l 原发灶的处理

　　1.1 适应证

　　①位于舌体的舌背、舌腹、舌侧缘及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病变及表浅肌层者，行局部扩大切除术。② 舌体癌已侵及深层肌组织，但距舌中线1.0cm以上，后界未超过轮廓乳头者，行半侧舌切除术。③舌体癌波及口底或同侧下颌骨者，应行口底或下颌骨联合切除术。④舌体癌超过中线，应视癌肿范围行舌体大部或全舌切除术。舌根癌肿已侵人舌前2/3或已超过中线、舌体固定(T3或T4)者，则需行全舌切除术;已有会厌侵犯的病例(T4)，则需同时作声门上部分喉切除术或全喉切除术，老年人以选择全喉切除术为宜。

　　1.2 手术技巧

　　①由于舌为肌性器官，血管、淋巴管丰富，切除时除按病变外l.5 c m做切口外，深层肌应距癌肿边界3.0～4.0cm做切除.②由于舌体血供丰富，切除时需边切边结扎缝合。③手术中必须严格遵守肿瘤外科原则，应在良好的显露下沿正常组织进行切除，手术中冰冻切缘，力争一次即为阴性。④次全舌体切除，可保留的健侧舌体宽度应在1.0cm以上，且应注意基底面应有部分肌与口底相延续。

　　1.3 手术入路问题

　　1.3.1 口内进路 适用于舌体癌或舌根癌直径小于2.0cm者。此法进路的特点是口外不做切口。切除舌根癌时，可用7号线穿舌体前部拉舌向前外，采用边切除边缝合的方法。手术范围涉及舌根、颌舌沟附近的黏膜下组织时，应注意在保证扩大切除范围的前提下保护舌神经。

　　1.3.2 旁侧进路法 适应于舌根肿瘤位置偏向一侧 ，同时作颈清扫和肿瘤范围较广，体积较大并突向咽腔及累及咽侧组织的病例。手术步骤:①切口，下唇、颏部正中切口并与患侧常规下颌下切口相连接，口内沿患侧前庭沟底切开。②进路和显露肿瘤，按切口逐层切开剖入，注意保护面神经下颌缘支，该支在下颌下区走行于颈阔肌和颈深筋膜浅层之间，结扎、剪断面动脉、面前静脉，翻开唇颊瓣，显露下颌骨于颏孔前或下颌角处，以线锯锯开(锯开前可预制钛板、钛钉固定下颌骨，然后拆下备用)，向前和向上后牵拉锯开的下颌体和下颌支 ，即可显露舌根部和肿瘤，注意勿损伤舌神经、舌动脉和舌下神经，必要时可解剖分离下颌下腺并将其向前推拉及结扎走行于舌根、舌神经内后方、咽肌和颏肌之间的舌动脉。③切除肿瘤，缝合舌根部伤口或即刻完成舌重建。固定下颌骨，缝合，置负压引流管 、无菌敷料包扎切口。

　　1.3.3 正中进路法 即唇、下颌骨及舌体正中切开法 ，适用于位于舌根中线、舌根部大部切除术。手术步骤 :① 切口，由下唇正中经颏部作垂直切口， 达颏下并继续延长至舌骨上或与患侧常规下颌下切口相连接。②进路和显露肿瘤，逐层切开剖入，结扎止血，特别注意牢靠结扎唇动脉。在下颌中切牙之间以线锯截骨(截骨前可预制钛板、钛钉，打孔固定，再取下来备用)，并向两侧牵引，再沿中线切开口底和舌体，继而抵达舌根部，向外牵拉舌体，即可充分暴露肿瘤。对位于舌根部一侧的肿瘤，可在切开下唇、颏部后，锯开下颌骨，沿舌和下颌骨舌侧进路抵达舌根部，但需先解剖出舌神经予以保护，而患侧舌动脉可以结扎。③切除肿瘤，在肿瘤外1.5cm 处，切除肿瘤并彻底止血，防止术后发生血肿和而影响呼吸。可行即刻舌重建修复，用预制好的钛板、钛钉固定下颌骨。④舌部组织，彻底止血严密缝合切口，一般不放置引流，下颌下切口宜置负压引流。