下颌骨中央性血管瘤的诊断与治疗

　　下颌骨中央性是一种临床上较少见的发生于下颌骨内的血管畸形。据国外报道[1],此病患者女性多于男性,约为2∶1,主要发生于10～19岁。本文对华西医科大学附属口腔1971～1997年收治的22例下颌骨中央性血管瘤患者中19例资料完整的病例进行回顾性分析,以探讨本病的诊断和治疗方法。

　　1　临床资料

　　本研究19例患者中男12例,女7例,男∶女约1.7∶1。年龄5～69岁,平均26岁,以30岁以前为主(14例),约占74%。发病部位以下颌骨体为主,共18例,其中5例累及双侧下颌骨体,还有2例累及下颌升支,仅一例位于下颌升支(表1)。

表1　19例下颌骨中央性血管瘤患者的临床资料
 

　　临床表现特征:19例患者中13例出现病变中心区1～3个牙松动、移位及反复出现牙龈沟内急性自发性出血,其中3例因在院外拔除松动牙后出现急性大出血而急诊入院。其余6例表现为下颌骨的无痛性包块。

　　本研究19例患者均行X线平片,其表现无特异性。大多数表现为下颌骨内多囊状改变,呈蜂窝状或肥皂泡状,不规则,可见骨性分隔。病变区牙移位,根尖可出现不规则吸收。下颌骨骨质出现膨隆、变薄,少数病例出现牙槽突骨质破坏或下齿槽神经管变粗。本研究中6例曾行颈外动脉造影明确诊断。

　　2　治疗方法

　　本研究19例患者中3例因故未治疗,2例接受硬化剂治疗,14例接受手术治疗。接受硬化剂治疗的患者中1例用5%血肝油酸钠注射8 ml/次,每周1次,共4次;另1例2 ml/次,每周2次,共8次。14例接受手术治疗的患者中4例行下颌骨切除术,10例行血管瘤刮除术。4例行下颌骨切除术的患者,除1例因病变仅位于下颌支未行修复外,余3例中1例术中行下颌骨煮沸后再植术;1例于术后两年行肋骨植入术;另1例术中植入硅胶支架。

　　10例接受刮除术的患者,均采用口外途径,翻开组织瓣暴露下颌骨外侧面,凿开外侧骨板,暴露骨腔,迅速刮除瘤体组织。对于病变广泛者,则沿下颌骨下缘上1 cm去除1～1.5 cm宽的带状骨质,彻底刮除骨腔内瘤体组织。行刮除术的患者中2例加做受累牙槽突切除。10例患者中除1例行人工骨(HA)填塞骨腔外,其余9例填塞碘仿纱条,术后加压包扎,3～5 d开始抽除碘仿纱条,每天或隔天1次,3～4次抽完。

　　14例手术患者中,除4例因病变范围小未行术前结扎动脉外,其余10例分别作了颈外动脉或下齿槽动脉结扎。

　　下齿槽动脉结扎的部位,应于下颌角平面上1 cm处,确保其在病变区的近心端,在下颌小舌平面的外侧面隆突处,凿去1 cm大小骨外板,打开下齿槽神经管,分离出下齿槽动脉后用7号丝线结扎。

　　3　结　果

　　本研究19例患者根据其临床、体征,结合X线平片检查和穿刺抽血检查,在治疗前均得以确诊。其中6例患者通过颈外动脉造影,除明确诊断外,还显示出血管瘤准确的位置、边界及主要血管。

　　2例行硬化剂治疗者,在注射完成后,病变区自发性出血停止。随访2年和5年,病变未再发展,亦未再出现牙龈出血。

　　本研究14例接受手术治疗的患者,除1例因术中大出血后发生DIC而死亡外,其余13例患者均得到根治。随访2～28年,均未发现复发;而且行刮除术的9例患者,外形和功能恢复均满意。

　　10例术中作动脉结扎的患者,其出血情况见表2。从表2可见,同为结扎颈外动脉的病例,行切除术者失血量明显小于行刮除术者;而在行血管瘤刮除术的7例中,结扎下齿槽动脉者失血量明显低于只行颈外动脉结扎者。其中1例累及双侧下颌骨体患者,因反复多数牙牙龈自发性出血,用压迫、塞治剂等方法止血效果不佳,由基层医院急诊转入,经X线平片了解病变范围后行急诊手术,术前先结扎病变主要侧颈外动脉,术中发现其舌侧骨板多处破坏,出血仍明显,加扎另一侧颈外动脉,仍出血5050 ml,补全血5500 ml,手术后1 d因发生DIC抢救无效死亡。

表2　10例术中作动脉结扎患者的失血量

　　4　讨　论

　　下颌骨中央性血管瘤早期临床表现无特异性,常不易发现。当出现下颌骨包块伴牙松动、移位,并出现龈沟内持续自发性出血时,结合X线检查,其诊断一般不难。本研究19例患者中13例均反复出现牙龈非炎性出血,并有3例在后发生急性大出血。单纯X线平片中由于无特异性的表现,需注意与颌骨内的其他病变,如牙源性等相鉴别。颈外动脉造影除能明确诊断外,还能准确显示血管瘤的大小、范围及营养血管情况,并可通过对造影剂停留时间的计算,判断出其为高流速或低流速血管瘤,还可通过造影选择性地行动脉血管栓塞,以减少术中出血量[2,3]。下颌骨中央性血管瘤由于会造成严重出血,故不主张术前活检,必要时应穿刺,抽出可凝固全血以确诊,其病理诊断需对术后标本进行检查。本研究14例接受手术的患者术后经病理检查均证实为血管瘤。

　　血管瘤的治疗方法有多种,如瘤体内注射硬化剂,冷冻、放射、动脉栓塞等。但多数学者认为手术治疗是根治下颌骨中央性血管瘤最有效的方法[4～6]。手术方式的选择,必须根据血管瘤的位置、大小、累及范围以及患者的年龄、术中出血情况等来定。位于下颌支或累及下颌支的下颌骨中央性血管瘤,宜采用下颌骨切除术,切除范围在正常骨组织内。骨缺损可采取即刻修复或延期修复。此法既能彻底根治病变,又相对比较安全,但是会造成一定的缺损畸形。如植入自体肋骨或髂骨,则会增加手术区域,延长手术时间,增加出血量;采用金属、非金属人工材料修复同样增加手术难度和时间,同时也加大术后护理的难度。对于儿童还会影响下颌骨发育。因此,对于位于下颌骨体部的中央性血管瘤患者,尤其是儿童患者,笔者认为宜采用刮除术。本研究有10例患者采用此术式。除1例术中因失血过多发生DIC死亡外,其余9例效果均好,追踪随访至今无复发。说明采用刮除术,同样可以达到根治的目的,且能保证下颌骨的连续性,避免术后畸形。但是,若术前发现肿瘤已超过下颌角,累及下颌升支,或造影显示有大量交通支与肿瘤相连,或血管瘤已突破下颌骨,广泛累及周围软组织,则不宜选用刮除术,而应采用下颌骨及受累软组织切除术。

　　所有学者都认为切除范围在正常组织内是根治肿瘤和减少出血的有效方法之一[1,6]。术前进行动脉造影,选择性栓塞主要营养血管能明显减少术中出血。结扎颈外动脉一直作为头颈部严重出血的重要止血手段,也是行下颌骨中央性血管瘤手术减少出血的常用方法。然而,许多学者[1,3,6,7]指出,由于头颈部大量侧支循环的存在,即使是行双侧颈外动脉结扎后也能迅速建立起有效的循环,从而使手术中出血量减少并不明显。本组行刮除术的10例患者其病变范围相近的7例患者中,3例行颈外动脉结扎,平均出血量达2650 ml,而其余4例仅行下齿槽动脉结扎者,平均出血量仅550 ml。由此可看出,下齿槽动脉应是下颌骨中央性血管瘤的主要营养血管,在行下颌骨体部中央性血管瘤刮除术时,先分离结扎下齿槽动脉能大大减少手术的出血量。

（实习编辑：钟少玲）