多发性脑结核瘤的MRI表现

　　颅内结核是由体内的原发性结核经血行播散所致，多发性脑结核瘤是颅内结核的一种特殊表现，临床表现常不典型，容易误诊。现对11例多发性脑结核瘤MRI表现作回顾性分析，以提高对本病的认识。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男6例，女5例，年龄10～55岁(平均35.5岁)；3例经手术病理证实，8例行颅脑MRI扫描、结核菌素纯蛋白衍生物实验（D）、脑脊液、胸水、胸部X线检查作出诊断。主要临床表现为头昏、头痛、癫痫和颅内压增高；9例伴咳嗽、咳痰、低热、盗汗等结核中毒症状；6例出现脑膜刺激征；8例肺部有结核灶(粟粒性肺结核3例，浸润性肺结核5例，经正规抗结核治疗后，症状明显好转)。抗结核治疗后，4例复查 MRI ，脑实质病灶缩小，水肿减轻或消失。

　　1.2 检查方法

　　采用GE Signa 1.5T MR成像系统，扫描序列矢状位FSE T1WI、横轴位FSE（T1WI、T2WI）及T2FLAIR、冠状位FSE T1WI。选用头线圈，矩阵384&time256，层厚6.0mm, 层间距2.0mm。均平扫加增强，对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），0.1 mmol/kg，静脉团注。

　　2 MRI表现

　　脑结核瘤多发散在结节7例，弥漫性点状灶4例，部位比较广泛，从大脑、脑干到小脑均有分布，以幕上为多。病灶大多位于灰白质交界区，少数于白质区域，分布多散在独立，也有少数聚集成团，大小不等，直径2～15mm。未成熟期2例，成熟期6例，两期混杂同时存在3例。未成熟结核结节T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强后呈实性结节状强化。成熟结核结节T1WI 呈低、等或混杂信号，T2WI呈典型的“环靶征”，中心区为高信号，往外为低信号，外层为高信号，最外层为低信号。增强后结节灶出现明显的环形强化，少数见多个环形强化病灶聚集；环壁厚薄较均匀，厚度约1～4mm；病灶周围水肿带范围或大或小（图1～6）。6例伴局部脑膜强化，3例伴基底池强化。

　　3 讨论

　　多发性脑结核瘤可发生于任何年龄，我国多见于儿童和青少年，发达国家主要累及成人，常伴有免疫缺陷。

　　孟亚丰等将脑实质结核结节分为未成熟型和成熟型两类。未成熟型是结核结节的初期表现，为增生性改变，系局限性结核性脑炎转化而成，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少，MRI表现为T1WI等或低信号，T2WI高信号，增强后显著强化。当增生性结核结节不能被控制而机体的变态反应较强时，结节中心出现类脂质样干酪物质，MRI表现为T1WI低或等信号，T2WI低信号，增强扫描不强化。当干酪性物质中央出现不同程度的液化坏死后， T1WI呈低信号， T2WI呈高信号，形成“环靶征”的靶心，增强扫描不强化。干酪样物质外周为炎性肉芽组织， T1WI为低信号， T2WI为高信号，增强扫描呈显著的环形强化，环壁厚薄较均匀，结核结节外围被膜主要以纤维组织为主，间或有钙化，构成病灶最外层， T1WI、T2WI均为低信号，增强扫描无强化，这样就形成了典型的“环靶征”表现，病灶由中心向外T2WI信号依次为高信号－低信号－高信号－低信号。

　　本组11例中，6例出现上述典型的“环靶征”。分析本组病例，结合有关文献，作者认为，多发性脑结核瘤有以下特点：

　　(1)儿童及青少年发病率高，本组占85%；

　　(2)主要临床表现为脑膜刺激征、颅内压增高及癫痫等；

　　(3)多有颅外结核表现，D阳性，脑脊液等检查符合结核；

　　(4)抗结核治疗均有效；

　　(5)MRI显示多发结核结节，并具有“环靶征”及环形强化特征。

　　典型的多发性脑结核瘤有特征性MRI表现, 诊断较容易，对不典型病灶仍需结合临床表现及病史进行综合诊断,必要时行穿刺活检或手术。

　　不典型多发性脑结核瘤需要与以下疾病鉴别：

　　(1)脑转移瘤：转移瘤表现为大脑灰白质交界区多发圆形或卵圆形病灶，周围水肿明显，呈均匀强化或环形强化，结合原发恶性病史等有助于诊断；(2)多发脑脓肿：多发脑脓肿病灶常较大，脓肿壁光滑、锐利，呈厚薄均匀一致强化；(3)脑囊虫病：脑囊虫病病灶小，壁薄，常为偏心性，血清免疫学检查有助于鉴别；(4)胶质瘤：胶质瘤单发多见，呈花簇样环状强化，周围水肿一般较重。