乳腺癌手术治疗历史演变

乳腺癌手术治疗历史演变

　　 　　目前，的发病率已上升到女性癌中的第2位，且死亡率在逐年增加。随着肿瘤病理学等基础学科的进展，外科医生对的认识也发生了深刻的变化，乳腺癌治疗已由单一手术治疗发展成为全身综合性治疗。但手术治疗在其各种治疗手段中仍占据最主要的地位。历史上，手术方式大体经过了如下几个阶段。 　　1 单纯肿瘤切除的早期阶段 　　这种原始的手术方式与当时人们对恶性肿瘤的生物学行为认识不足有关，此手术方式自15世纪持续到19世纪的中叶，文献记载中有Pare（1510～1590）的肿块切除，Vesalius（1514～1564年）的局部广泛切除,Severinus（1580～1645年）的包括胸肌和腋淋巴结切除的“根治术”和Herster（1680～1768年）的包括切除肋骨的所谓“扩大根治术”［1］。当时手术死亡率及并发症颇高，且患者预后极差。 　　2 根治手术时代 　　2.1 Halsted根治术时代 乳腺癌手术治疗研究真正开始于19世纪中叶，与麻醉方法的进步及止血、输血技术的临床运用有关［2］。1867年，英国外科医师Charles Moore第一次明确提出了乳腺癌外科手术原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。1894年美国外科专家WilliamHalsted创立了乳癌根治术，其手术思路充分体现了手术技术观点的巨大作用。Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果，并认为乳腺癌的转移模式是：局部浸润-淋巴转移-血行转移。如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。客观地说，Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，自从其建立以来风行百年，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，迄今仍被国内许多基层医院广泛采用。1984年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则：（1）原发灶及区域淋巴结应做整块切除；（2）切除全部乳腺及胸大、小肌；（3）腋窝淋巴结做整块彻底的切除。随后，Hangeen在操作细节上做了进一步的强调，主要有：（1）细致剥离皮瓣；（2）皮瓣完整分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；（3）解剖腋窝时，胸长神经应予保留，如腋窝无明显肿大淋巴结则胸背神经也可保留；（4）胸壁缺损一律予以植皮。Halsted根治术适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌［3］。Halsted根治术的诞生，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它不仅使乳腺癌的5年生存率由过去的10%～20%提高到40%～50%，更重要的是根治术概念的诞生，为其他部位的肿瘤手术治疗提供了一个可借鉴的模式。但即使如此，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如术后上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死发生率较高。 　　2.2 扩大根治术时代 19世纪50年代，随着电子显微镜的应用，使人们更精确地观察到细胞结构和病理形态。“治疗恶性肿瘤，必须彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位必须予以预防性扫除”的病理学观点成为当时的时尚。由于在观察到腋窝淋巴结阳性时，25%左右的患者内乳淋巴结也呈阳性，因而内乳淋巴结被认为是乳癌转移的第一站淋巴结，也应一并切除。扩大根治术分为胸膜外式（Margonttin术式）和胸膜内式（Urban术式）。Dahl Iverson又在扩大根治术的基础上加锁骨上淋巴结清扫，Wangeteen甚至还加纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治术与扩大超根治术。有的医生强调要扩大手术范围，甚至到了不顾一切的程度。根据文献记载，7.5%的乳腺癌患者术后有对侧复发的可能，Lawson据此激进地主张应在施行根治的同时，一并将对侧乳房作预防性切除。乳腺癌扩大根治术在20世纪50～60年代达到了历史的鼎盛时期。这一术式体现了病理学观点在治疗中的主导地位，但却忽略了患者的耐受能力和功能修复。人们企图通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结，以达到治愈肿瘤的目的。然而大量的报道表明经长期随访观察，扩大根治术较根治术或改良根治术的疗效并无显著的提高，甚至结果相反［4］。由于并发症相应增多，死亡率高，而生存率并未提高，因而未被大多数外科医生接受。 　　2.3 改良根治术时代 改良根治术概念的提出与20世纪中期生理学观点在恶性肿瘤治疗中占主导地位这一历史背景密不可分。Crile于1955年提出，对早期乳腺癌患者切除胸肌和清扫腋窝淋巴组织是不必要的，主张行单纯乳房切除或局部肿块切除。Forrest也指出对一个没有病灶的淋巴组织进行清除，既损伤机体，又无益于治疗。在生理学观点的影响下，1950年Auchincla提出在乳腺癌手术中保留胸大、小肌，称改良根治Ⅰ式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌，称为改良根治Ⅱ式。20世纪70年代，对乳腺癌生物学特性有了更进一步的研究，发现乳腺癌的淋巴结转移同其血行转移一样，是由癌细胞或癌栓的栓塞所致。因此除非胸大肌受到直接侵犯，否则即使腋窝及内乳等淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累及，这是改良乳腺癌根治术的理论和实践依据［5］。在改良根治术推广期间美国做了改良根治术和Halsted根治术的随机对比研究，结论为两种手术的10年生存率无区别，由于改良根治术在功能恢复和美容整形等方面的明显优越性，使其几乎成为所有可切除乳腺癌患者的标准术式［6］。目前国内比较一致的观点是：改良根治术主要适于临床Ⅰ期和腋窝无明显淋巴结转移的Ⅱ期乳腺癌，对某些Ⅲa期乳腺癌经化疗和放疗后，原发肿瘤及腋淋巴结明显缩小者，也可慎重使用。 　　3 保乳手术时代 　　20世纪80年代以来，由于对乳腺癌生物学特性有了进一步的研究和认识，乳腺癌治疗的概念也随之更新。人们认识到乳腺癌从发病开始就是一种全身性疾病，可能隐藏着微小转移灶，故无止境地扩大局部切除范围，无助于改善预后。随着诊断技术的发展，早期患者的发现越来越多，同时放疗设备的日臻完善，有效的化疗药物的应用，以及现代女性对致残性手术的反感，传统的乳腺癌根治术已逐渐被较小范围的手术所取代。20世纪80年代以来，乳腺癌保乳手术合并放疗已成为欧美一些国家对早期乳腺癌最多采用的治疗方法［7］。1990年国际癌症协会召开早期乳腺癌治疗讨论会，会议根据美国、法国等六大研究组织提供的4096例回顾性和前瞻性资料研讨证实，对早期乳腺癌的保留乳房治疗与根治性乳房切除术或改良根治术比较，其远期生存率及无瘤生存率均相似。会议总结指出对大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗，保乳手术是一种适宜而可取的方法。从此乳腺癌保乳手术这一名称得到确认，并取代了乳腺部分切除术、乳腺区段切除术、象限切除术、肿块切除术等术式。事实上，选择是否做腋窝淋巴结清扫（ALND）是保乳手术的关键，1994年Giulluno等［8］首创的前哨淋巴结活检技术，可提供ALND的明确指征，是近年来乳腺癌外科领域一个重大进展。但保乳手术目前在我国还存在以下问题：（1）保乳治疗过程不完整，有的患者术后不接受放疗，以致影响了预后。（2）过度追求美乳效果，使手术切除不彻底；或只保留乳房，而不讲究乳房的美观效果。（3）目前医患双方对保乳手术还缺乏足够的认识。 　　4 小结 　　一个多世纪以来，乳腺癌的外科治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变，手术越做越小，有人认为乳腺癌的外科治疗地位也变小了，实际上，外科治疗的作用并没有被削弱，而是朝着更为理性的方向发展。术式的演变正日趋科学化、合理化、个体化，从单纯手术的观点走向综合治疗的观点，从解剖学观点走向生物学观点。相信随着医学基础学科的发展，外科医生对乳腺癌的认识会不断深入，乳腺癌的术式会向着更合理的方向发展。 (编辑:)

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