椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗

      临床上根据肿瘤和脊髓、硬脊膜的位置关系，一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类。髓外硬膜内肿瘤最多见，其次是硬脊膜外肿瘤，最少见为脊髓内肿瘤。髓内肿瘤占9％～18％，髓外硬膜内肿瘤占55％左右，硬膜外肿瘤占25％左右，哑铃形椎管内肿瘤约占8.5％。
   
      1.  临床资料
   
      1.1  一般资料
   
      本组21例，男14例，女7例;平均年龄414（16～69）岁；病程3～52个月，平均167个月。肿瘤部位及大小：上颈椎椎管内肿瘤9例，下颈椎12 例，位于单一椎体节段5例，跨越2个椎体节段13例，跨越3个椎体节段3例。肿瘤与脊髓关系：髓外硬膜下16例，髓内5例。术后病理类型：室管膜瘤3例，神经鞘瘤11例，角质细胞瘤4例，星形细胞瘤3例。
   
      1.2  主要症状与体征
  
      （1）感觉障碍及疼痛：本组病例中均有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面异常伴有麻木、束带感或刺痛感，感觉障碍平面与脊髓肿瘤所在部位有关。（2）运动障碍：本组病例均有不同程度运动障碍，主要为下肢肌力减退，肌力减退Ⅰ～Ⅲ级不等，其中4例病程长者伴有明显的肌肉萎缩。（3）括约肌功能障碍：本组有5例患者有尿失禁症状。
   
      1.3  辅助检查
  
      （1）脊柱X线检查：本组21例均行颈椎X线片检查；其中2例见有椎体弧形压迹改变，3例可见椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变，其余病例均正常。
      （2）CT检查：本组21例中有5例行CT检查能对肿瘤进行定位。
      （3）MRI检查：本组21病例中16例行MRI检查获得肿瘤部位及范围的准确定位。
   
      2.  手术治疗
   
      2.1  手术方法
  
      （1）行颈椎后路椎板切除单纯肿瘤切除术：肿瘤较小，局限，累及较少颈椎节段时多采用此手术。气管内插管全身麻醉，病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。冲洗、止血后逐层关闭。
     
      （2）行颈椎后路椎板切除肿瘤切除内固定术：肿瘤较大较长，累及较多颈椎节段时多采用此手术。采用气管内插管全身麻醉。病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露椎板，两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。拟行固定之椎体行椎弓根钉植入颅颈部。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。连接内固定器械将减压后不稳的颈椎予以固定（行枕颈部减压者要行自体髂骨板植骨内固定）。冲洗、止血后逐层关闭。
   
      2.2  术后处理
   
      术后常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。引流管均于术后24～48 h内拔除。术后1 d可在床上坐起，3 d可以下床活动，有内固定者颈围固定保护4～6周，无内固定者行头颈胸石膏固定2～3个月。每2个月摄X线片了解内固定位置、植骨融合情况。
   
      3  结  果
   
      本组病例无因手术导致脊髓、臂丛神经根、椎动脉、膈神经等重要结构损害者。所有肿瘤均获得完全切除，症状消失13例，症状减轻7例，症状恶化1例，无死亡病例发生。随访时间8～38个月，平均186个月，术后症状消失者无复发，术后症状减轻后又复发2例，术后症状恶化者无明显恢复。
   
      4.  讨  论
   
      4.1  详细术前病史询问、体格检查、影像学资料复习是正确诊断颈椎管内肿瘤的保证
   
      颈椎管内肿瘤诊治的关键在于早期诊断、及早手术。要做到早期诊断，就要对颈椎管内肿瘤早期出现的各种症状、体征进行识别，并注意结合辅助检查及影像学资料进行诊断，尽量减少误诊和漏诊。颈椎管内肿瘤以膜内髓外多见，早期症状有神经根激惹症状如双上肢麻木、疼痛、肌力减弱或者颈背部疼痛等。有时有感觉分离现象。还有病人体表早期有疼痛，肿瘤水平附近常有一个皮肤过敏区以及棘突及棘突间压痛及叩痛等。由于症状繁多，又与颈椎病、神经元性疾病、神经炎等疾病症状难以鉴别，所以要进行仔细体检，准确定位脊髓损伤的节段。此外影像学检查对于明确肿瘤部位很重要。因为即使再有经验的医师仅凭经验也很难确切判断肿瘤部位及大小。而X线检查可以见到椎体弧形压迹、椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变从而可以进行初选。MRI可以清楚显示肿瘤部位、大小、形态以及与脊髓的关系，是诊断颈椎管内肿瘤的必不可少的手段，也是术后观察肿瘤切除是否完全及有无复发的重要手段。
   
      4.2  充分了解不同部位颈椎管内肿瘤不同特点是手术成功的前提
   
      最近发表资料表明，导致脊髓损伤的脊髓肿瘤中，髓内肿瘤20%，髓外肿瘤占80%，在髓外肿瘤中又有约65%是位于硬膜下的。大约65%的髓内肿瘤呈哑铃形，部分位于脊髓内、部分位于脊髓外。对于肿瘤在椎管内与脊髓的关系上，前人报道位于腹侧约13%，偏于侧腹侧约28%，位于背侧约12%，位于侧背侧约占47%〔2、4、5〕。而根据颈椎椎管解剖特点，一般将椎管内肿瘤分为低位（C5~7）和高位（C1~4）椎管内的肿瘤。两者之间在解剖上存在差别，因为高位颈椎椎管官腔明显大于低位颈椎椎管，存在较大的缓冲空间，而且高位颈椎椎管内脊髓与延髓的延续部分，是与呼吸和心跳中枢有密切联系的重要结构。高位颈椎椎管内肿瘤病程往往较长，一般在代偿间隙消失后才出现症状，所以肿瘤体积较大，与周围组织发生粘连的可能较大，所以对于位于脊髓腹侧、侧腹侧的高位颈椎椎管内肿瘤危险很大。对于高位脊髓的牵拉触碰可能引起呼吸、心跳骤停，甚至病人死亡，术中脊髓的刺激、术后脊髓水肿等也都有可能导致呼吸、心跳改变。下位椎管官腔较小，但是脊髓与神经根占有空间比上位颈椎要大，所以相比而言低位颈椎椎管缓冲空间相对更小，手术操作难度更大，尤其是肿瘤位于腹侧、侧腹侧时，手术更易损伤脊髓及神经根，特别是较大的肿瘤。手术目的是全切肿瘤、避免误伤重要结构、维持和恢复神经功能。这就要求进行椎管内肿瘤切除的术者有丰富的颈椎肿瘤切除的经验以及对此部位解剖结构、不同部位肿瘤特点翔实的了解。切除肿瘤时动作一定要轻柔尽可能不损伤与肿瘤粘连的神经。本组病例都遵循上述原则，由经验丰富的脊柱外科医师进行精细操作，所以大部分病人肿瘤获得完全切除而没有出现术后症状加重表现。
   
      4.3  手术入路的选择与确定
   
      对于颈椎椎管内肿瘤手术入路上，不同作者有不同认识。争议主要在于位于脊髓腹侧的肿瘤上，有作者会采用前方入路，行前方椎体次全切而后进入椎管进行肿瘤切除。但是有不少报道认为前方入路存在明显缺陷：（1）前方椎体切除后往往难以获得足够的空间进行肿瘤切除；（2）如为了获得足够空间进行肿瘤切除，往往导致椎前静脉丛大出血，从而阻挡视野，给下一步操作造成很大困难；（3）由于以上两条原因，采用前方入路手术往往不能达到肿瘤完全切除，即使肿瘤获得完全切除也往往因为术中对脊髓的干扰导致术后症状加重。因此，对于椎管内肿瘤，即使位于脊髓前方，越来越多学者采用后入路进行椎管内肿瘤切除，根据作者经验，只要掌握颈椎解剖特点、术前明确肿瘤大小以及肿瘤与脊髓关系、术中仔细操作，后方入路行椎管内肿瘤切除一般不会发生严重脊髓干扰，而且大多数肿瘤可以获得完全切除。
   
      4.4  肿瘤病理类型与肿瘤部位、年龄的关系
   
      据报道，绝大多数的颈椎椎管内肿瘤病理类型为神经细胞瘤、室管膜瘤和神经鞘瘤，极少。其中室管膜瘤约占原发性脊髓肿瘤的13%～20%，神经鞘瘤约占原发性脊髓肿瘤的23%～30%，神经细胞瘤约46%～53%。也有作者报道对于髓外硬膜下肿瘤中，室管膜瘤和神经鞘瘤占51%，神经细胞瘤占约48% 〔7、8、11〕。在作者这组病例中，就总体而言，与上述报道结果相近，但是就髓内肿瘤而言，由于数量较少，无法说明问题。此外，肿瘤病理类型与年龄之间好像有一定关系。在超过60岁以上的老年人中，室管膜瘤较多，神经细胞瘤在较年轻的病人居多，本组病人结果与之类似。
   
      4.5  肿瘤大小从而决定的减压范围的大小是决定是否进行稳定手术的关键
   
      脊柱肿瘤的手术治疗目的是：

      （1）尽可能除去病灶；
      （2）维持即时的或永久的脊柱稳定性；
      （3）恢复或保留充分的神经功能、防止脊髓压迫；
      （4）缓解疼痛。当肿瘤较大，需要较广泛椎板切除减压行肿瘤切除后，过多的骨性结构的破坏导致颈椎不稳。为获得脊柱稳定性，以往做法是要求病人术后长时间头颈胸石膏或者外固定架进行长时间固定，但是即使较长时间固定后，由于骨质缺损太多，脊柱往往仍然处于不稳定状态。因此当进行广泛减压后为获得脊柱长时间的稳定性，需要在肿瘤切除同时进行内固定，这样可以尽早允许病人下床活动，提高生活质量。作者认为，全椎板切除减压超过2个节段时要进行内固定。作者本组病人中有7例减压后行内固定治疗，均获得良好症状减轻及早期下床活动。