疼痛的放射治疗
肿瘤治疗 2017-04-13 13:22肿瘤治疗www.zhongliuw.cn
疼痛的放射治疗
【概述】
疼痛的放射治疗（包括核素治疗）主要用于恶性肿瘤引起的疼痛。这就需要我们有一定的肿瘤学知识和放射学知识，大约30%的恶性肿瘤患者有疼痛的症状，特别是晚期病人疼痛的发生率可达70-90%。恶性肿瘤引起疼痛的原理大致可归纳为侵犯或压迫神经、骨骼、空腔脏器等。放射线可引起DNA链的断裂，从而导致细胞死亡，达到治疗肿瘤或减轻症状的目的，它是治疗癌性疼痛很有效的方法之一，常用于骨转移、鼻咽癌、胰腺癌、颅内肿瘤、神经血管受压等引起的疼痛。值得注意的是同时也可造成正常组织的放射反应和放射损伤。
【临床表现】
1、骨转移：常见的症状是骨痛，自发性病理骨折和由于骨破坏塌陷或骨外广泛扩散而导致相应脊髓、颅神经或周围神经受压所致的神经系统症状。
2、肿瘤引起的头痛：当肿瘤侵犯颅底或颅神经时可引起头痛及颅神经麻痹的症状，大约57.2%的鼻咽癌病人有头痛的症状。颅内肿瘤引起的头痛常伴有颅压增高的症状及定位体征。
3、肿瘤引起的胸疼：等肿瘤累及纵隔、胸壁、胸膜时可伴有胸疼。
4、肿瘤引起的腹痛：腹痛是胰头癌常见的症状，高达61%，胰体胰尾癌发生腹痛的比率更高，由于病变可累及腹腔神经丛，疼痛可向两季肋部延伸至腰背部，疼痛往往持久严重。
5、肿瘤引起的神经血管受压：有疼痛及静脉回流受阻的表现。如肺尖癌可引起颈静脉怒张、上肢疼痛、Horner’s综合征等表现。
【诊断要点】
1、骨转移：（1）局部疼痛与压痛，位于浅表的可有肿胀及肿块； 有的病人可有病理性骨折的症状；转移到脊柱的病人可有脊髓受压的症状。（2）X线检查（包括CT和MRI）有骨质破坏的表现。（3）实验室检查可有贫血的表现，广泛骨破坏时可出现碱性磷酸酶升高。（4）放射性核素检查有阳性发现，它的灵敏度高于X线检查，可发现较早发生的、多发的骨转移。（5）有原发癌的病史，但个别病人原发灶不明。
2、肿瘤引起的头痛：有鼻咽癌、脑肿瘤等原发肿瘤的明确诊断，详细内容请参考有关专业的章节。
3、肿瘤引起的胸痛：有胸部肿瘤的明确诊断，详细内容请参考有关专业的章节。
4、肿瘤引起的腹痛：有腹部肿瘤的明确诊断。详细内容请参考有关专业的章节。
5、肿瘤引起的神经血管受压：有原发灶的诊断及神经血管受压的表现。
【治疗方案及原则】
1、 骨转移: 放射治疗可缓解疼痛症状，延长生命，提高生活质量。
（1）一般外照射：
估计寿命较长的病人可整骨照射，常规分割，4000-5000cGy/4-5周/20-25次。一般的止痛性放射治疗，给予转移灶3000cGy/2周/10次。行动不方便的病人可用单次800-1000cGy，但此照射方法维持的时间较短，需再次放射治疗的可能性大。
（2）半身照射：
当骨转移广泛发生在颅骨、肋骨、肩胛骨、颈胸椎等上半身的骨骼时，可采取上半身照射，下界达第四腰椎下缘水平，颅骨有转移照射头部时眼及唾液腺应挡铅，肺应做校正。单次肿瘤吸收剂量600-800cGy, 剂量率不超过45cGy/分。当骨转移广泛发生在腰椎、骨盆及下肢骨时，可行下半身照射，单次肿瘤吸收剂量800-1000cGy。半身照射受照面积大，要注意骨髓抑制，并给予止吐、利尿、激素等支持疗法。
（3）骨转移癌的核素治疗：
① 放射性核素治疗：静脉注入亲骨性放射性药物,药物主要聚集在骨转移灶部位。利用放射性药物发射的β射线可对肿瘤进行照射,达到止痛和破坏肿瘤的目的。治疗适应症为白细胞高于3.5×109/L和血小板高于90×109/L的骨转移癌患者。治疗禁忌症为进行过细胞毒素治疗的患者、化疗和放疗出现严重骨髓功能障碍者、严重肝、肾功能障碍的患者。治疗方法：疗前停用化疗或放疗至少2～4周，做必要的理化检查。用于治疗骨转移癌的放射性核素制剂很多，主要有：153Sm-EDTMP(153钐-乙二铵四甲撑乙酸):一般用量为0.5～1mCi/Kg,1个月后可重复第二疗程治疗；89Sr(89锶)：临床上用89Sr治疗骨转移癌的一般用量为3～4mCi, 3～6个月后可重复第二次治疗；186Re--HEDP:186Re（铼），一般用量为25～35mCi/次。2～3个月后可重复第二次治疗。
② 稳定核素治疗：此类药物能抑制前列腺素合成,达到止痛目的,修补破坏的骨质,防止病理性骨折,稳定锝在病变骨上起到免疫增强作用,抑制白细胞介素1、6生成,改变病变骨局部微环境,控制破骨细胞生长,促使局部成骨和破骨细胞达到新的平衡。适应症广，无论血象是否正常均可应用该制剂治疗，并可配合化疗或放射治疗。无明显禁忌。治疗方法：常用药物云克（99Tc-MDP），连用五天为一疗程，间隔一周后重复第二次治疗，一般需治疗三个疗程以上。
2、肿瘤引起的头痛：
鼻咽癌引起的头疼随着对原发病变的治疗头痛症状可逐渐减轻以至消失。一些中枢神经系统肿瘤（包括脑转移）对放射线比较敏感，放射治疗能缩小肿瘤体积，减轻或消除颅压增高引起的头痛。具体治疗方法参见《临床放射肿瘤诊疗指南》。
3、肿瘤引起的胸痛：
针对、纵隔肿瘤的放射治疗可减轻肿瘤引起的胸痛症状，具体治疗方法参见《临床放射肿瘤诊疗指南》。胸膜间皮瘤常导致剧烈疼痛,尽管间皮瘤对放射线不敏感,但用30Gy/10次照射后短期内疼痛还是可以部分缓解。
4、肿瘤引起的腹痛：
胰头癌病人腹痛的发生率很高，往往不能手术切除，放射治疗可起到减轻疼痛、抑制肿瘤生长、延长生命的作用。照射方法：射野边界应超过病变1-3cm,每次180-200cGy，根据病人情况总剂量可达6000-7000cGy/6-7周。放射性粒子植入可提高肿瘤局部的照射剂量，降低周围正常组织的损伤，是一种有效的治疗方法。肝脏受侵常导致右季肋部疼痛，常伴有肩背部疼痛，经过肝区照射，约50%的病人腹痛症状得到改善，但剂量不应超过30Gy，以避免放射性肝炎的出现。
5、肿瘤引起的神经血管受压：
针对原发病灶治疗，
疼痛的放射治疗（包括核素治疗）主要用于恶性肿瘤引起的疼痛。这就需要我们有一定的肿瘤学知识和放射学知识，大约30%的恶性肿瘤患者有疼痛的症状，特别是晚期病人疼痛的发生率可达70-90%。恶性肿瘤引起疼痛的原理大致可归纳为侵犯或压迫神经、骨骼、空腔脏器等。放射线可引起DNA链的断裂，从而导致细胞死亡，达到治疗肿瘤或减轻症状的目的，它是治疗癌性疼痛很有效的方法之一，常用于骨转移、鼻咽癌、胰腺癌、颅内肿瘤、神经血管受压等引起的疼痛。值得注意的是同时也可造成正常组织的放射反应和放射损伤。
【临床表现】
1、骨转移：常见的症状是骨痛，自发性病理骨折和由于骨破坏塌陷或骨外广泛扩散而导致相应脊髓、颅神经或周围神经受压所致的神经系统症状。
2、肿瘤引起的头痛：当肿瘤侵犯颅底或颅神经时可引起头痛及颅神经麻痹的症状，大约57.2%的鼻咽癌病人有头痛的症状。颅内肿瘤引起的头痛常伴有颅压增高的症状及定位体征。
3、肿瘤引起的胸疼：等肿瘤累及纵隔、胸壁、胸膜时可伴有胸疼。
4、肿瘤引起的腹痛：腹痛是胰头癌常见的症状，高达61%，胰体胰尾癌发生腹痛的比率更高，由于病变可累及腹腔神经丛，疼痛可向两季肋部延伸至腰背部，疼痛往往持久严重。
5、肿瘤引起的神经血管受压：有疼痛及静脉回流受阻的表现。如肺尖癌可引起颈静脉怒张、上肢疼痛、Horner’s综合征等表现。
【诊断要点】
1、骨转移：（1）局部疼痛与压痛，位于浅表的可有肿胀及肿块； 有的病人可有病理性骨折的症状；转移到脊柱的病人可有脊髓受压的症状。（2）X线检查（包括CT和MRI）有骨质破坏的表现。（3）实验室检查可有贫血的表现，广泛骨破坏时可出现碱性磷酸酶升高。（4）放射性核素检查有阳性发现，它的灵敏度高于X线检查，可发现较早发生的、多发的骨转移。（5）有原发癌的病史，但个别病人原发灶不明。
2、肿瘤引起的头痛：有鼻咽癌、脑肿瘤等原发肿瘤的明确诊断，详细内容请参考有关专业的章节。
3、肿瘤引起的胸痛：有胸部肿瘤的明确诊断，详细内容请参考有关专业的章节。
4、肿瘤引起的腹痛：有腹部肿瘤的明确诊断。详细内容请参考有关专业的章节。
5、肿瘤引起的神经血管受压：有原发灶的诊断及神经血管受压的表现。
【治疗方案及原则】
1、 骨转移: 放射治疗可缓解疼痛症状，延长生命，提高生活质量。
（1）一般外照射：
估计寿命较长的病人可整骨照射，常规分割，4000-5000cGy/4-5周/20-25次。一般的止痛性放射治疗，给予转移灶3000cGy/2周/10次。行动不方便的病人可用单次800-1000cGy，但此照射方法维持的时间较短，需再次放射治疗的可能性大。
（2）半身照射：
当骨转移广泛发生在颅骨、肋骨、肩胛骨、颈胸椎等上半身的骨骼时，可采取上半身照射，下界达第四腰椎下缘水平，颅骨有转移照射头部时眼及唾液腺应挡铅，肺应做校正。单次肿瘤吸收剂量600-800cGy, 剂量率不超过45cGy/分。当骨转移广泛发生在腰椎、骨盆及下肢骨时，可行下半身照射，单次肿瘤吸收剂量800-1000cGy。半身照射受照面积大，要注意骨髓抑制，并给予止吐、利尿、激素等支持疗法。
（3）骨转移癌的核素治疗：
① 放射性核素治疗：静脉注入亲骨性放射性药物,药物主要聚集在骨转移灶部位。利用放射性药物发射的β射线可对肿瘤进行照射,达到止痛和破坏肿瘤的目的。治疗适应症为白细胞高于3.5×109/L和血小板高于90×109/L的骨转移癌患者。治疗禁忌症为进行过细胞毒素治疗的患者、化疗和放疗出现严重骨髓功能障碍者、严重肝、肾功能障碍的患者。治疗方法：疗前停用化疗或放疗至少2～4周，做必要的理化检查。用于治疗骨转移癌的放射性核素制剂很多，主要有：153Sm-EDTMP(153钐-乙二铵四甲撑乙酸):一般用量为0.5～1mCi/Kg,1个月后可重复第二疗程治疗；89Sr(89锶)：临床上用89Sr治疗骨转移癌的一般用量为3～4mCi, 3～6个月后可重复第二次治疗；186Re--HEDP:186Re（铼），一般用量为25～35mCi/次。2～3个月后可重复第二次治疗。
② 稳定核素治疗：此类药物能抑制前列腺素合成,达到止痛目的,修补破坏的骨质,防止病理性骨折,稳定锝在病变骨上起到免疫增强作用,抑制白细胞介素1、6生成,改变病变骨局部微环境,控制破骨细胞生长,促使局部成骨和破骨细胞达到新的平衡。适应症广，无论血象是否正常均可应用该制剂治疗，并可配合化疗或放射治疗。无明显禁忌。治疗方法：常用药物云克（99Tc-MDP），连用五天为一疗程，间隔一周后重复第二次治疗，一般需治疗三个疗程以上。
2、肿瘤引起的头痛：
鼻咽癌引起的头疼随着对原发病变的治疗头痛症状可逐渐减轻以至消失。一些中枢神经系统肿瘤（包括脑转移）对放射线比较敏感，放射治疗能缩小肿瘤体积，减轻或消除颅压增高引起的头痛。具体治疗方法参见《临床放射肿瘤诊疗指南》。
3、肿瘤引起的胸痛：
针对、纵隔肿瘤的放射治疗可减轻肿瘤引起的胸痛症状，具体治疗方法参见《临床放射肿瘤诊疗指南》。胸膜间皮瘤常导致剧烈疼痛,尽管间皮瘤对放射线不敏感,但用30Gy/10次照射后短期内疼痛还是可以部分缓解。
4、肿瘤引起的腹痛：
胰头癌病人腹痛的发生率很高，往往不能手术切除，放射治疗可起到减轻疼痛、抑制肿瘤生长、延长生命的作用。照射方法：射野边界应超过病变1-3cm,每次180-200cGy，根据病人情况总剂量可达6000-7000cGy/6-7周。放射性粒子植入可提高肿瘤局部的照射剂量，降低周围正常组织的损伤，是一种有效的治疗方法。肝脏受侵常导致右季肋部疼痛，常伴有肩背部疼痛，经过肝区照射，约50%的病人腹痛症状得到改善，但剂量不应超过30Gy，以避免放射性肝炎的出现。
5、肿瘤引起的神经血管受压：
针对原发病灶治疗，