直肠癌术前放疗进展（二）
肿瘤治疗 2017-04-13 13:22肿瘤治疗www.zhongliuw.cn
直肠癌术前放疗进展（二）
2.3 超分割放疗
术前超分割放疗的研究报道不多。有作者报道了术前超分割放疗治疗局部晚期（T3/T4）直的I/II期临床研究及术前超分割放化疗剂量递增I期临床研究[23]。术前放疗50Gy（盆腔45Gy，肿瘤处再追加5Gy），每次1.25Gy，每天照射2次。或术前放疗盆腔照射45Gy（每次1.8Gy）后，超分割加量照射1.2Gy/次，每天2次，至总剂量54.6Gy（剂量水平I），57Gy（剂量水平II）和61.8Gy（剂量水平III）。结果显示pCR14%~17.4%，病理降期56%，病灶距肛门≤6cm者的保肛率为70%，3年局控率90.5%~96%。无病生存率72%~74.6%。3级急性毒副反应为皮肤反应4%~33%，直肠炎19%，腹泻19%，粒细胞减少4%，心脏毒性4%。3~4级与放疗相关的晚期损伤发生率为8%。上述资料显示全程或局部加量超分割放疗是可行的，降期效果明显，有很高的局控率，即使在61.8Gy水平，毒性反应仍可接受。当然，还需要积累更多的病例来证实治疗结果。
2.4 三维适形放疗（3D-CRT）： 采用常规照射技术时，因受盆腔正常组织的限制，很难进一步提高直肠肿瘤局部的剂量。而三维适形放疗则根据肿瘤的形状来设计照射野，通过采用共面或非共面进行照射，来提高肿瘤局部剂量，而尽可能减少直肠周围的小肠和膀胱的受照射剂量。一般用于不可切除或复发的直，近年已有文献报道[24]。在盆腔放疗45Gy（每次1.8Gy，每天1次，每周5次）的同时，同步每周1~2次3D-CRT（肿瘤处局部小野90cGy/次），至肿瘤总量为49.5Gy~54Gy，同时行5-氟尿嘧啶化疗。结果显示，3年总生存率82%，无复发生存率69%，pCR24%，如肿瘤计划靶体积（PTV）<200cm3，pCR达50%。3或4级毒性反应发生率24%，小肠受照射体积及肿瘤PTV与毒性反应密切相关，当≥150cm3的小肠受照射剂量>40Gy及肿瘤PTV≥800cm3时易发生。
2.5 放射治疗与化疗新药的联合 直肠癌术前放疗联合5-氟尿嘧啶化疗的作用已得到了肯定，随着化疗新药（如草酸铂、依利替康等）的出现，有不少学者将其与原治疗方案进行联合使用。近期美国Mehta等报道了术前放疗结合依利替康和5-氟尿嘧啶治疗T3直肠癌的II期临床试验结果[25]。放疗照射淋巴引流区45Gy和原发肿瘤50.4Gy（每天1.8Gy），同步化疗依利替康（50mg/m2,第1，8，15和22天）和5-氟尿嘧啶（每天200mg/m2，每周7天，第1~33天）。完成放化疗后6~10周手术。结果显示，pCR37.5%，降期71%。急性毒性反应较明显，56%的患者需降低化疗剂量和中断放疗时间>3天，III度腹泻28%，粘膜炎21%，直肠疼痛21%，腹部绞痛9%，未观察到IV度毒性反应。有关草酸铂与放疗联合治疗直肠癌的报道较少。法国里昂在进行了直肠癌术前放疗联合同步草酸铂和持续5-氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸钙化疗I期临床研究的基础上[26]，最近又报道了术前草酸铂、5-氟尿嘧啶化疗联合同步放疗治疗局部晚期直肠癌的II期临床研究的结果[27]。放射治疗剂量为50Gy/5周，第1周和第5周同步化疗第1天草酸铂130 mg/m2，第1~5天持续静脉滴注5-氟尿嘧啶 350 mg/m2和甲酰四氢叶酸钙100 mg/m2，放化疗结束后5周手术。结果显示临床有效率为75%，pCR达15%，保肛率为65%，3级毒性反应发生率为17.5%，10%的患者因术后吻合口瘘或盆腔脓肿需再次手术，无术后死亡发生。阿根廷报道了对不能切除的T3/T4直肠癌每天低剂量草酸铂25mg/m2，5-氟尿嘧啶375mg/ m2，甲酰四氢叶酸钙20mg/ m2，每周4天，在第1和第5周与放疗同步进行。在放疗第3周给予草酸铂50mg/ m2；放疗结束后再给1周期草酸铂加5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸钙。放化疗结束后4周进行手术，根治性切除率75%（42%的患者保留了括约肌）；pCR25%。结果显示低剂量草酸铂联合化疗和同步放疗是可行的且非常有效，毒性反应可接受[28]。从上几项研究结果可见，虽然术前同步放化疗有一定的毒性反应，特别是与依利替康联合应用时急性反应较重，但仍可接受，且并未增加手术并发症。该治疗模式降期效果明显，有较高的病理有效率，当然远期疗效有待于进一步观察。
3. 结论与展望 自1994年巴黎会议建议直肠癌术前治疗采用放化疗相结合，至今无论在手术方式还是术前、术后放化疗方面都有了许多新的进展。放疗技术进展包括优化分割（如超分割放疗），三维适形/调强放疗（进一步精确肿瘤治疗体积，减少正常组织的照射，增加治疗比）等[29]。化疗药物新的给药途径包括5-氟尿嘧啶持续和时辰给药，以及联合应用新药如草酸铂、依利替康等。新的靶向治疗药物如C225、ZD1839和OSI等与盆腔放疗联合使用正在研究中，但仍需Ⅲ期临床研究来比较这些方案与传统治疗方案的优劣。检测癌旁粘膜组织中与预后相关的分子标记物如p53突变率，PCNA阳性表达率等可能有助于选择合适病人进行术前联合治疗。 参考文献略
2.4 三维适形放疗（3D-CRT）： 采用常规照射技术时，因受盆腔正常组织的限制，很难进一步提高直肠肿瘤局部的剂量。而三维适形放疗则根据肿瘤的形状来设计照射野，通过采用共面或非共面进行照射，来提高肿瘤局部剂量，而尽可能减少直肠周围的小肠和膀胱的受照射剂量。一般用于不可切除或复发的直，近年已有文献报道[24]。在盆腔放疗45Gy（每次1.8Gy，每天1次，每周5次）的同时，同步每周1~2次3D-CRT（肿瘤处局部小野90cGy/次），至肿瘤总量为49.5Gy~54Gy，同时行5-氟尿嘧啶化疗。结果显示，3年总生存率82%，无复发生存率69%，pCR24%，如肿瘤计划靶体积（PTV）<200cm3，pCR达50%。3或4级毒性反应发生率24%，小肠受照射体积及肿瘤PTV与毒性反应密切相关，当≥150cm3的小肠受照射剂量>40Gy及肿瘤PTV≥800cm3时易发生。
2.5 放射治疗与化疗新药的联合 直肠癌术前放疗联合5-氟尿嘧啶化疗的作用已得到了肯定，随着化疗新药（如草酸铂、依利替康等）的出现，有不少学者将其与原治疗方案进行联合使用。近期美国Mehta等报道了术前放疗结合依利替康和5-氟尿嘧啶治疗T3直肠癌的II期临床试验结果[25]。放疗照射淋巴引流区45Gy和原发肿瘤50.4Gy（每天1.8Gy），同步化疗依利替康（50mg/m2,第1，8，15和22天）和5-氟尿嘧啶（每天200mg/m2，每周7天，第1~33天）。完成放化疗后6~10周手术。结果显示，pCR37.5%，降期71%。急性毒性反应较明显，56%的患者需降低化疗剂量和中断放疗时间>3天，III度腹泻28%，粘膜炎21%，直肠疼痛21%，腹部绞痛9%，未观察到IV度毒性反应。有关草酸铂与放疗联合治疗直肠癌的报道较少。法国里昂在进行了直肠癌术前放疗联合同步草酸铂和持续5-氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸钙化疗I期临床研究的基础上[26]，最近又报道了术前草酸铂、5-氟尿嘧啶化疗联合同步放疗治疗局部晚期直肠癌的II期临床研究的结果[27]。放射治疗剂量为50Gy/5周，第1周和第5周同步化疗第1天草酸铂130 mg/m2，第1~5天持续静脉滴注5-氟尿嘧啶 350 mg/m2和甲酰四氢叶酸钙100 mg/m2，放化疗结束后5周手术。结果显示临床有效率为75%，pCR达15%，保肛率为65%，3级毒性反应发生率为17.5%，10%的患者因术后吻合口瘘或盆腔脓肿需再次手术，无术后死亡发生。阿根廷报道了对不能切除的T3/T4直肠癌每天低剂量草酸铂25mg/m2，5-氟尿嘧啶375mg/ m2，甲酰四氢叶酸钙20mg/ m2，每周4天，在第1和第5周与放疗同步进行。在放疗第3周给予草酸铂50mg/ m2；放疗结束后再给1周期草酸铂加5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸钙。放化疗结束后4周进行手术，根治性切除率75%（42%的患者保留了括约肌）；pCR25%。结果显示低剂量草酸铂联合化疗和同步放疗是可行的且非常有效，毒性反应可接受[28]。从上几项研究结果可见，虽然术前同步放化疗有一定的毒性反应，特别是与依利替康联合应用时急性反应较重，但仍可接受，且并未增加手术并发症。该治疗模式降期效果明显，有较高的病理有效率，当然远期疗效有待于进一步观察。
3. 结论与展望 自1994年巴黎会议建议直肠癌术前治疗采用放化疗相结合，至今无论在手术方式还是术前、术后放化疗方面都有了许多新的进展。放疗技术进展包括优化分割（如超分割放疗），三维适形/调强放疗（进一步精确肿瘤治疗体积，减少正常组织的照射，增加治疗比）等[29]。化疗药物新的给药途径包括5-氟尿嘧啶持续和时辰给药，以及联合应用新药如草酸铂、依利替康等。新的靶向治疗药物如C225、ZD1839和OSI等与盆腔放疗联合使用正在研究中，但仍需Ⅲ期临床研究来比较这些方案与传统治疗方案的优劣。检测癌旁粘膜组织中与预后相关的分子标记物如p53突变率，PCNA阳性表达率等可能有助于选择合适病人进行术前联合治疗。 参考文献略
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