癌症疼痛,中医治疗缓解疼痛

中医药治疗癌症疼痛可以分为内治、外治、中西医结合等几种方法。中医的思维在改善患者生存治疗方面的独特优势，使得中医药在癌痛治疗中还起着重要的作用。

癌症是一类古老的疾病，在20世纪后期，先是发达国家，以后在发展中国家发病率和死亡率迅速增高，成为严重威胁人民健康和生命的多发病和常见病，我国政府已经将癌症列为急需解决的重点问题之一。

生活质量
由于许多癌症患者在发现时常常已经不能进行根治性治疗，所以WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划中的四个重点之一。近年来，随着人们对肿瘤治疗研究的加深，逐渐认识到生活质量对于肿瘤患者和在肿瘤治疗中的重要性。诸多研究证明，生活质量在肿瘤临床研究中具有评价癌症患者治疗效果，进行治疗方法选择的作用，也可为预测癌症患者治疗后的远期生存状况提供依据。生活质量的影响因素在癌症患者中起着重要作用，提高生活质量已成为姑息治疗的重要内容。

癌痛影响
疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要症状之一，也是影响患者生活质量的主要因素，疼痛对健康状况和生活质量、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能等均可能产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。有研究说明，疼痛对生活质量的7项指标均有影响，随着疼痛的加重，影响程度也越重。在目前的治疗水平下，50％～80％的癌症患者有不同程度的疼痛，晚期癌症患者有疼痛发作者高达60％～90％，约有30％的患者临终前的严重疼痛没有得到缓解。因此，如何解决癌痛的问题成为姑息治疗的重点内容。WHO曾提出到2000年使全世界癌痛患者不痛的战略目标，到现在这个目标还没有实现。

治疗原则
癌症患者的疼痛比较复杂，大致可分为以下几种：
（1） 直接由肿瘤侵犯引起；
（2） 与肿瘤相关，但不是直接引起；
（3） 由肿瘤的治疗引起；
（4） 与肿瘤无关的疼痛。
癌痛的治疗原则强调：对癌痛的处理应等同于对癌症的处理，需要全面、综合的治疗。根据不同的原因可采取抗肿瘤治疗（如放疗、化疗、手术等）、抗感染治疗、药物治疗和心理治疗等，目前被大家广泛认可的就是WHO的三阶梯止痛方案。三阶梯是根据疼痛的不同程度选用不同药物，轻度疼痛患者选用以阿司匹林为代表的非甾类抗炎药，中度疼痛患者选用以可待因为代表的弱阿片类药物，中到中度疼痛患者选用以吗啡为代表的强阿片类药物。三阶梯止痛已经甾全球广泛推广，且已经证实了其安全性、有效性、简单性和可行性。其目的是持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大程度地提高生活质量；三阶梯止痛方案中最主要的部分就是药物治疗，其基本原则是规范化的疼痛处理（good pain management,GPM）。包括以下内容：
（1） 明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素。
（2） 评估疼痛强度，让患者参与评估。
（3） 评价治疗措施，提供最理想的止痛方法。
（4） 尽可能地采用非介入治疗，按阶梯给药，联合用药；按时给药；根据患者的爱好和耐受性，个体化给药。
（5） 治疗中考虑到社会、心理、精神、文化等因素的影响，联合使用辅助用药。
（6） 随时注意疼痛的再评估和用药剂量调整。

中医药治疗
中医中药是我国的特色医疗方法，数千年的临床验证了其疗效。中医中药在我国的肿瘤治疗中占有重要地位，并且逐步被世界其他国家所重视和采用。同样，中医中药在癌痛的治疗中亦有良好疗效，国内学者对此做了很多尝试和研究，部分结果甚至是非常理想的。中医药治疗癌痛可以分为内治、外治、中西医结合等几种方法。

1．内治法：包括辨证施治、经典方和自拟专方。其中辨证施治是根据疼痛的成因辨证为气滞、血瘀、痰浊、热毒、虚损等，根据病因给予相应的治疗。如气滞者可用行气止痛的方法，常用柴胡、青皮、香附、佛手、陈皮、川楝子、乌药、厚朴、八月札、枳实、木香等。血瘀者可用活血化瘀的方法，常用丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪木、乳香、没药、益母草、王不留行、当归等。痰浊者可用化痰止痛的方法，常用半夏、南星、贝母、昆布、僵蚕、皂荚、甘遂、山慈菇、瓜蒌等。热毒者可用清热解毒的方法，常用半枝莲、黄连、黄柏、黄芩、金银花、连翘、蒲公英、石膏、山栀、白花蛇舌草、野菊花、败酱草、龙胆草、山豆根、蚤休、苦参、大黄等。阴虚者可用温阳散寒的方法，常用附子、肉桂、细辛、干姜、丁香、乌药、桂枝、川椒、荜茇、小茴香、吴茱萸、川乌等。经典方的使用也多属于辨证施治的范畴，如果能够准确辨证，则对各种癌痛均可取得较好疗效。自拟专方是医生在实践中探索出的经验配伍，往往也会有不错的效果。

2．外治法：中药外治法多采用可以经皮肤吸收的药物，局部使用大多数有局部止痛的作用。所使用的药物多为活血化瘀、芳香或有毒药物，如蜈蚣、壁虎、水蛭、马钱子、川乌、南星、蟾酥、乳香、没药、冰片等，制剂多为膏剂或散剂，如蟾酥膏。使用以乌草、细辛、乳香、没药等组成的镇痛膏，使用活血药物为主的止痛擦剂治疗癌痛，有效率均达到80％，和强痛定效果相近。我们认为，外治法主要用于局部，疼痛部位为相对固定类型的疼痛，并且对部位表浅的疼痛效果较好。中药外治为体表直接给药，且可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的某些毒副作用，特别对晚期疼痛患者，中药外治更具有优势。其机制可能是药物通过皮肤吸收渗透至肿瘤表明血管，改善肿瘤组织中的微循环，溶解和破坏肿瘤组织周围及瘤内纤维蛋白凝聚，缓冲肿瘤对患者痛觉神经化学性刺激或物理性压迫，使刺激的信息减弱。我们曾用活血化瘀为主的中药做成膏剂，外敷治疗疼痛，对于轻度、中度疼痛效果良好。

3．中西医结合法：中西医结合的方法是各取所长，充分利用各自特点，达到最佳止痛效果，在临床实践中，以这种方法使用最多。利用中西医结合的方法治疗癌痛的研究结果表明，中药可以有效地治疗疼痛，并且减少了吗啡的使用量。使用中药配合三阶梯治疗晚期癌症疼痛，其有效率达到91％。而使用的中药和剂，对食管癌后装放疗后的吞咽疼痛有明显的缓解作用。

镇痛评价
1．中医药治疗癌痛的作用特点：
（1）作用广泛，疗效温和持久。由于中药治疗是一种多靶点的作用方式，它的止痛形式主要是通过针对病因的调节，促使机体恢复的模式，而非单纯的镇痛，所以可以针对多种形式的疼痛，并且其作用比较温和及持久。
（2）不良反应较低。和所有的中药治疗一样，治疗癌痛的方法也具有不良反应较低的优势，基本不存在吗啡类药物导致的便秘、恶心呕吐、过度镇静、头晕等不良反应，也不存在耐药性、戒断和成瘾问题。并且吗啡类药物导致的便秘等不良反应依靠中药治疗有很好的效果。

2．中医药治疗癌痛存在的问题：
（1）止痛作用较弱，有一定局限性。中药的多靶点治疗模式决定了其作用达不到单一靶点镇痛药物的效果。目前在临床使用中主要用于轻到中度的疼痛，对于重度疼痛单纯使用中药往往达不到理想的镇痛效果。
（2）治疗研究不甚规范。目前报道的有关中药止痛方面的文献，所采用的方法不一，各有根据，有的为经验方，无统一的观察标准和治疗标准，所以所得出的结论无法进行比较和总结，可信性较低，并且不利于推广应用。
（3）有一定的不良反应。虽然中药不存在西药镇痛药物的不良反应，但有时也会有一定的不良反应，尤其是消化道反应。并且有些作用剧烈的药物和有毒药物，特别是内服治疗时使用不当，也会出现严重的不良反应。

根据临床研究报道和我们的应用经验，目前中医药在癌痛的治疗，特别是中到重度疼痛的治疗中还是处在辅助地位。但是由于中医药治疗作用的特点，和中医的思维在改善患者生存治疗方面的独特优势，使得中医药在癌痛治疗中还起着重要的作用。我们还是可以利用中药毒副作用低的优势，对轻度疼痛可以以中药治疗为主，辅助使用非甾体类药物；对中度疼痛可中西药并重；而重度疼痛，可以吗啡类药物为主，辅以中药增加疗效和预防不良反应的发生。

为了能够探讨有效止痛的中医药治疗方法和药物，应该大力呼吁在临床研究观察中，应按照国际通用的疼痛评价标准和GCP的要求来设计研究方案，由此得出可靠的、可以总结交流的结果，规范用药标准，以易于推广和应用。同时，如果把生存质量评价量表引入到中医药止痛治疗的评价系统中来，则可以更好地体现出中药治疗的价值。