顽固性癌痛怎么治疗？

　　在调查的癌痛病例中，八成以上的调查对象最为害怕的不是死亡而是癌痛。以往医生往往重视癌症的病因治疗而忽略了癌痛的控制，另一方面，有些医生和患者对疼痛治疗存在的认识误区也影响了及时治疗。目前认为，可把癌痛分为两类，一类为一般性癌痛或者说症状性癌痛，这种癌痛采用一般的规范性药物治疗即可缓解，而且对患者进行神经系统电生理或影像学检查不会发现器质性损害。在这一阶段，癌痛不是病，只是一种症状，只要按照WHO三阶梯药物治疗方案给药，就能获得比较好的疗效。但如果这种症状性癌痛治疗不及时，会转化为顽固性癌痛，即采用常规药物治疗疼痛仍不易缓解，而且伴有神经系统损害的癌痛。

　　有些癌痛之所以难以治疗，目前认为是由于患者神经系统受到损害，比如肿瘤压迫神经，肿瘤浸润神经、血管、肠管，肿瘤骨转移，癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜，手术和放疗损伤神经、肿瘤致使消化道梗阻等，如果治疗不及时会转化为顽固性癌痛。

　　顽固性癌痛的主要发病机制

　　神经病理性疼痛是神经系统的一种疾病，是由中枢敏感化和外周敏感化引起的，是顽固性癌痛的主要原因。

　　其中外周敏感化的发生机制是，各种原因造成的神经损伤引起异位冲动，后者引发神经损伤部位和背根神经节细胞膜Na+通道密度增高，其中河豚毒敏感Na+通道可介导神经冲动在神经纤维上的传导，这些自发的异位冲动不断地传入脊髓,可引起和维持中枢敏感化。此外交感神经和免疫系统均起一定作用。

　　1983年Woolf等通过动物实验证实，组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化。初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化是中枢敏感化的主要原因。这种可塑性是指，如果疼痛持续存在，疼痛发生机制也会持续;如果疼痛持续消失，疼痛机制也可以缓解或消失，这为治疗提供了依据。比如给予疼痛患者规范药物如美施康定治疗，疼痛长期消失，原来形成的可塑性变化还可能减弱和恢复，表现为药物剂量有所降低，但疼痛仍可以控制。

　　顽固性癌痛的分类

　　神经病理性癌痛 神经病理性癌痛是指肿瘤进展引起的中枢或外周神经系统损伤的疼痛综合征，疼痛长期存在会导致神经系统功能发生改变。其主要特征为：自发性疼痛，痛觉过敏和痛觉超敏。目前认为，神经病理性癌痛是与癌症同时存在的一种慢性疼痛性疾病，发病机制尚不完全清楚，但可以肯定与神经系统损伤有关，临床上治疗较困难，是慢性癌痛研究中的一个热点。局麻药对神经病理性痛的缓解率虽然高，但需要连续给药，另外神经外科手术也有一定效果。

　　神经压迫性痛 神经压迫性痛是椎骨转移性病变的结果，早期改变是功能性、可逆的，疼痛的症状和体征按神经皮区分布，对阿片类药物比神经病理性痛更敏感，糖皮质激素可使压迫部位的水肿和炎症得以缓解，是辅助镇痛药。

　　交感神经持续性痛 交感神经持续性痛是交感神经损伤后的后遗症状，基本特点是烧灼样疼痛、感觉障碍，采用诊断性交感神经阻滞后如疼痛缓解、感觉障碍逆转，可确诊。

　　灼性神经痛和CRPS 最近，CRPS(复合性局部疼痛综合征)这个词经常被用来描述交感神经持续性疼痛和灼性神经痛，主要表现为非常剧烈的疼痛，伴有水肿、出汗异常、皮肤温度变化等交感神经症状;皮肤变薄、骨萎缩等局部营养不良体征，关节僵硬等功能障碍;异常疼痛、感觉过敏及感觉降低等知觉异常。

　　目前的研究证实，持续存在的疼痛本身可以使疼痛加重，其原因是疼痛信号的不断传入使神经系统发生功能及病理性损害，因此认为，长期剧烈疼痛可演变为顽固性癌痛，而成为一种疾病，这一阶段疼痛治疗很困难。因此提倡，当疼痛还是一种症状时就应该积极治疗。

　　顽固性癌痛的治疗

　　药物治疗是基础，首选吗啡+NSAIDs，在此基础上增加三环类抗抑郁药+抗惊厥药(卡马西平、加巴喷丁);针对背根神经节的可塑性改变，可考虑椎管内给药，如吗啡联合布比卡因+可乐定;少数严重患者可接受毁损性神经阻滞治疗。

　　对于爆发性疼痛，可采用皮下注射氯胺酮加口服吗啡或皮下注射吗啡。对于神经压迫性痛，可联合应用吗啡和皮质类固醇，如美施康定联合口服泼尼松可缓解神经压迫性痛。

　　多数癌痛患者经规范的三阶梯治疗，疼痛缓解率提高。少数癌痛患者疗效不满意，应考虑其他方法。比如近年来射频神经毁损术用于癌痛治疗获得良好效果，为少数顽固性癌痛患者提供了新的选择。

　　总之，顽固性癌痛的药物治疗应主要应用阿片类药物，以吗啡为首选，一方面该药镇痛效果好，另外患者应用后情绪也有所好转。各种阿片药均通过激动μ受体实现镇痛，目前尚没有一种阿片类药物的镇痛效能超过吗啡。