晚期癌痛病人无创镇痛法

　　我们在临床上经常会遇到有些晚期病人不能口服用药，如晚期、及恶心呕吐剧烈的病人，对这些病人能不能施行“三阶梯疗法”镇痛?回答是肯定的。我们可通过舌下含服，皮肤贴敷及肛门塞来给药，以达到无创给药镇痛的目的。

　　下面介绍几种常用的药物：

　　消炎痛肛塞栓剂 为非甾体消炎镇痛药，是消炎痛的一种剂型，具有抗炎、止痛和解热作用。肛塞后药物在直肠内逐渐溶解，并通过肠黏膜吸收到，然后通过血液循环到全身发挥作用。由于药物不经口到胃和小肠逗留，从而减少了对上胃肠道的刺激和可能引起的。因此，对于有活动性胃或十二指肠病的患者，以栓剂途径给药可减少对溃疡病的影响。本品形状似小子弹。有50毫克和100毫克两种剂量。药物应放阴凉处保存，临用前取出，去掉外包装，患者侧卧，自行或由他人协助将栓剂送入肛门内保留。初次使用可用50毫克，以后疼痛加重可改用100毫克。对发烧病人，应注意用药后大汗引起虚脱。患者用药前应排除大便。以便药物能充分发挥作用。

　　丁丙诺菲舌下含片 镇痛作用强且作用持续时间长。本品主要经口腔黏膜吸收。一般15～45分钟起效。开始时每次含服0.2毫克。每隔6～8小时1次。以后随着疼痛加剧可逐渐加大剂量至每次0.8毫克。它常见不良反应为头晕、嗜睡、恶心、呕吐等，但其发生率均较曲马多、芬太尼和吗啡低。由于本品为二类精神，所以应严格在指导下使用。对颅脑损伤及呼吸抑制病人应慎用。

　　芬太尼透皮贴剂 是目前惟一的阿片类透皮贴剂，它具有5层结构：背膜、药物存储器、限速膜、黏附层和保护层。使用时揭掉保护层将黏附层贴于前胸锁骨下或上肢的无毛发平坦区域，将药膜平整贴上，并按压30秒，而不是哪痛贴哪。目前有两种规格，分别为每小时释放药物25微克～50微克，可使血药浓度保持相对恒定。72小时更换1次。更换时请选择身体的另一部位粘贴，以减少皮肤反应的发生。但该药起效较慢，起效时间一般为8～12小时，因此在初次使用芬太尼透皮贴剂的第一天。往往需加用速释镇痛剂作为补充。在停止给药后。其消除半衰期也较长，需延长监护时间。刚开始使用芬太尼透皮贴剂时，偶尔有头晕、恶心、呕吐等。这时最好不要轻易放弃治疗。建议进行对症处理。对年老体弱者。可能出现嗜睡、呼吸次数减少或呼吸困难，应予以注意。

　　吗啡控释片 为阿片受体激动剂，是一种中枢性镇痛药，可治疗各种疼痛，同时有明显的镇静作用。在解除疼痛的同时对伴随疼痛的不良情绪也能有所改善，能有效地缓解癌症病人的疼痛。我们曾尝吗啡控释片直肠给药用于癌痛治疗。并作了口服给药与直肠给药的比较，结果发现这两种给药方式在剂量相同的情况下，疗效和副作用发生率无明显差异。均能有效地缓解癌症病人的疼痛。但在直肠给药时要注意以下几点，首先在给药前于肛门口用一些润滑剂，这样能有利于药片的放入。然后用手指尽量将药片送入直肠深处。以保证药片充分与直肠黏膜接触。另外，应尽量培养病人每天定时排便的习惯。直肠给药在排便后进行，这样才能确保定时、有效的止痛治疗。

　　我们建议，对轻度和中度疼痛的癌痛患者。可选用消炎痛肛塞栓剂和(或)丁丙诺菲舌下含片：对重度疼痛的病人，应加用芬太尼透皮贴剂或肛塞吗啡控释片。

　　(作者每周一下午有门诊

　　体重骤减，警惕

　　何裕民

　　在我们身体上腹部深处，有一个小而不显眼的器官就是胰腺。它的生理作用和病理变化与人的生命息息相关。其中，胰腺癌更是让人闻之“色变”，病人存活期极短，发病率极高，近年来取代肝癌而跃居“癌中之王”，被国际界列为“21世纪的顽固堡垒”。

　　胰腺癌是近年来发病率升高最为明显的恶性。我国胰腺癌的年发病率为5.1/10万人，较20年前大幅升高。市男性胰腺癌发病率已经接近欧美国家。近年来，在恶性肿瘤5年生存率排行榜上，胰腺癌始终保持“癌中之王”岿然不动。

　　由于缺乏早期诊断方法，所以胰腺癌早期诊断困难，难以及早治疗，且胰腺癌早期就可广泛转移，手术切除率低，术后常出现局部复发和远处转移。目前，只有10%～15%的患者有手术切除的机会，其中能根治者仅为5%～7.5%。胰腺癌的预后极差，美国国立卫生院，胰腺癌1年生存率为8%，5年生存率为3%，中位生存期仅6～10月(有转移者仅3～6月)。我国外科的统计资料显示，5年生存率在5%左右。

　　胰腺癌虽然在治疗上没有很大的进展，但其发病却日益呈现年轻化的趋势。胰腺癌的发病年龄整整提前了20岁，发病高峰期由10年前的60岁左右提前至现在的40岁左右。患者大多数为事业有成之士。伴有不节、常服化学药物、吸烟、病和五大致病因子。该病具有很强的摧残性，患者很痛苦，生存质量差，严重者彻底丧失劳动能力。

　　早期症状的“蛛丝马迹”

　　由于胰腺癌的表现是上腹部疼痛，很容易被误诊为胃肠道而错过最佳的治疗时机。家族史中有糖尿病、慢性胰腺炎的人都是胰腺癌的高危人群，须定期进行随访。

　　一般认为，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应警惕胰腺癌：

　　1.60%的患者初期表现为上腹疼痛和说不清的不适闷堵感，时轻时重，时有时无，一般夜间更明显。

　　2.出现，而没有等疾病。胰腺癌病人90%有黄疸，黄疸多出现于发生后3个月左右。

　　3.体重减轻。胰腺癌虽隐秘，但其引起的消耗却遮掩不了。约有80%的患者有引人注目的体重减轻。在数月内体重可减轻30千克，渐呈恶病质状态。患者因消化吸收障碍也会有体重减轻，但不会如胰腺癌这般明显。

　　4.近期出现的泻或糖尿病突然加重。

　　治疗面临五大难关

　　目前，胰腺癌的治疗主要面临五大难关：1.一旦发现，多属晚期，手术不行，化弊大于利，且大都效果较差。2.严重的腹部疼痛与腰部酸胀感，所有癌性疼痛中，数胰腺癌疼痛最为剧烈。3.局部梗阻，严重的阻塞性黄疸。4.很容易周边转移、浸润，且上下左右均属重要脏器。5.消化道障碍。

　　而破解的关键在于阻止癌瘤生长，止痛、消除或防范梗阻。

　　对于第一大难关，我们采用扶正及调整之法。组成扶正调整小复方，有针对性地扶持患者体内正气，调整多项机能，调节免疫，改善体质。从而抑制了肿瘤发展，提高了患者的生存质量及生存期限。取得了良好的临床效果。

　　止痛也是一大难题。胰腺癌患者常十分疼痛，故通常用美施康啶等吗啡类麻醉剂才有一定效果。而这类止痛剂又常麻痹胃肠。以致本即失调的胃肠功能更见障碍，常表现为严重的呕呃、等症。

　　对于梗阻等问题。我们主张中西医结合，可以外敷改善的，以外敷为主，这种透皮给药，常可使局部减轻，疼痛明显缓解，且有利于胃肠蠕动;外敷一时难以解决的，可以内引流.外引流或胃肠吻合术等，配合中药外敷.防止新的梗阻，这常可明显缓解梗阻。以调整为主，护胃为先的中药汤剂，对消化道障碍的调整，也常是十分有效的。此外。对病灶局部，有可能以介入等方法解决的，可配合介入等;对需作全身化疗的，也可适当配合化疗。

　　(责任编辑：刘振龙)