治疗局限性和局部进展性肾癌

　　局限性指AJCC分期(2002年，第6版)中 T1～T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的肾癌，局部进展期肾癌指T1～3N1、T3N0(Ⅲ期)的肾癌。局限性和局部进展性肾癌以外科治疗为主，临床研究未能证实细胞因子术后辅助治疗对提高生存的益处，自体肿瘤疫苗可能对降低术后复发有益，但其作用有待于进一步证实。

　　外科手术治疗

　　手术是局限性和局部进展性肾癌获得根治的惟一方法。手术切除范围包括患侧肾脏、肾上腺、肾周囊以及Gerota’s筋膜。如肿瘤位于肾脏中下部分、最大直径<8 cm且术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾脏切除术。当肿瘤侵犯下腔静脉时，根治性肾脏切除同时切除下腔静脉内或心房内癌栓仍是首选的治疗方法，近50%的患者可长期生存，但手术相关的死亡率接近10%。根治性肾脏切除术不推荐常规行区域或扩大淋巴结清扫术。

　　对于孤立肾、对侧肾功能不全、同时性双侧肾癌或有对侧肾转移的患者，为保全肾脏功能，可选择保留肾单位的肾癌切除手术。近年来，保留肾单位的肾癌切除术适应证扩大，包括肿瘤≤4 cm、肿瘤位于肾脏周边、单发的无症状肾癌且对侧肾功能正常。这些患者保留肾单位手术的疗效与根治性肾脏切除术相同。

　　传统意义上的肾切除术通过开放性手术来完成。目前，经肾切除术对一些选择性患者取得了与开放性手术相同的疗效，其适应证为肿瘤局限于肾包膜内、无周围组织侵犯、无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌。

　　后辅助治疗

　　局限性肾癌(T1～2)术后20%～30%、局限浸润期(T3～4，N1～2)肾癌术后，超过50%的患者将出现复发和/或远处转移。78%的患者复发发生在术后5年内，22%发生在手术5年后，11%发生在手术10年后。多项大规模的随机临床试验均未能证实肾癌术后细胞因子(IFNα和高剂量IL-2)辅助治疗对延缓复发和提高总生存有益。放疗作为肾癌术后的辅助治疗同样无明显益处，即使对肿瘤未能完全切净的T4和有淋巴结转移的患者也是如此。

　　一项德国的Ⅲ期随机临床试验结果显示，术后应用自体肿瘤疫苗治疗可能降低肾癌的复发和提高总生存期(OS)。该研究入组558例(pT2～3b pN0～3 M0) 接受根治性手术的肾癌患者，术后随机分组接受自体肿瘤疫苗辅助治疗或观察。实际有379病例可评价。在自体肿瘤疫苗组，术后70个月的疾病无进展生存(PFS)率明显优于对照组，分别为72%和59.3%，风险比为1.59 (1.07～2.36，P=0.0204)。但这一结果有待于进一步的扩大临床研究证实。

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（实习编辑：陈俊琦）