难切性巨大粘连肝癌也可手术切除
肿瘤治疗 2017-04-13 12:58肿瘤治疗www.zhongliuw.cn
当肝癌巨大且与邻近解部结构紧密粘连时术野显露极差，侧支循环又极为丰富，切肝常可造成大量以至不能控制的出血，既不能完整切除肝癌，又可能造成肝癌组织脱落种植，如先切除腹腔
的最有效治疗方法至今仍是根治性切除。一般周围型切除可采用常规肝脏部分切除术。但当肝癌巨大且与邻近解部结构紧密粘连时术野显露极差，侧支循环又极为丰富，按常规方法切肝常可造成大量以至不能控制的出血，肝癌累及下腔静脉者尤甚；肝癌侵犯膈肌或腹部、甚至胸部脏器时，强行经肝癌组织分离，既不能完整切除肝癌，又可能造成肝癌组织脱落种植，如先切除腹腔脏器再切断肝脏又易造成术野污染。
因此手术困难、风险极大、并发症多的肝癌称为难切性肝癌，既往遇这种情况常放弃手术，为使这部分病人得到切除机会，不少学者在探索新的切除方法。
1. 适应证：(1)一般条件同常规肝脏部分切除术。(2)肿瘤巨大或已经肝动脉结扎插管、行二步切除者，如肿瘤紧贴、粘连甚至侵犯膈肌，侧支循环丰富，用常规切肝方法分离困难，显露不良者。(3)肿瘤与邻近胃肠道广泛、紧密粘连，甚至侵蚀，或邻近胃肠道肿瘤侵犯肝脏，常规切肝法分离粘连困难或需同时做胃肠道部分切除者。(4)肿瘤覆盖第一肝门，并有广泛粘连但未侵犯门静脉与胆管主干，估计切除后效果优于不切除者。(5)肿瘤累及下腔静脉者。
2.手术方法：取连续硬膜外和（或）全身复合麻醉。右肝切除取右侧抬高位作右肋缘下弧形切口。肝中叶、尾叶及左半肝切除取平卧位作右肋缘下弧形切口或双侧肋缘下“人”字切口。
3.手术步骤：进腹后切断肝圆韧带并尽可能分离、切断镰状韧带，分离部分正常肝脏与膈肌粘连至预定切肝线。用悬吊拉钩牵开肋弓，预定切肝线二侧用大圆针粗丝线褥式缝扎表浅肝脏组织，线尾留做牵引。以电刀切开预定切肝线表面肝组织，用刀柄钝性分离或手指断肝，由浅入深，遇支配或引流拟切除部分肝脏的血管和胆管逐一钳夹、切断、结扎。如能游离肝十二指肠韧带，且无明显肝硬化者可暂时阻断入肝血流，再做深部手术，否则不必阻断肝血流。
右肝切除时，术者以左手将右肝往右推压，助手将左肝向左牵引，以充分暴露手术野。至下腔静脉前壁仔细以米氏钳由内向外逐支游离肝短静脉，近心端结扎后再钳夹、切断并加缝扎，将右肝与下腔静脉完全分离。如肿瘤侵犯下腔静脉外鞘则在鞘下分离下腔静脉，切断结扎肝短静脉。如部分下腔静脉壁受侵犯，则待肿瘤与未受侵犯的下腔静脉完全分离后用心耳钳纵向钳夹连同肿瘤切除受累下腔静脉壁，纵形闭合外翻缝合修复静脉壁缺损。
用手快速钝性分离右肝后方粘连，暂以盐水纱垫填塞止血，并迅速将与膈肌粘连的右肝向下牵出切口，分离粘连，切断相应韧带，或连同受侵犯膈肌甚至下部肺段整块切除。创面彻底止血，膈肌切口褥式密闭缝合。
左肝切除方法与右肝相同，但膈肌处理需更加仔细，以免损伤心脏或膈肌创口出血造成心包填塞。肝中叶切除需做两道预切线。尾叶切除需先离断左肝相关各韧带、切断肝胃韧带，将左肝向右上牵开，肝十二指肠韧带向右牵开，然后由下、上两个方向游离尾叶。受侵犯下腔静脉壁的处理与前相同。
只要左外叶不过分巨大，不必切除左肝。若肿瘤与胃肠道紧密粘连或侵犯胃肠道，则先切断肝脏后再分离与胃肠道的粘连或作胃肠道部分切除，然后连同切除的肝脏整块移除，注意勿使胃肠内容物外溢污染腹腔。与常规肝切除术相比，用该法切除难切性肝癌更加安全可靠、手术失血少、余肝损伤轻、并发症少，但需较丰富的肝外科经验和一定的血管外科基础
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