进一步提高小肝癌诊断的关键问题

    常规检查，如：肿瘤标记物AFP和超声对慢性肝炎、肝硬化的检查对于诊断早期并不可靠，常规的B超影像检查和放射学检查如CT、核磁共振、动脉造影对于肝脏小的占位病变及肝硬化的增生结节的诊断，仍有一定的局限性。因此，在B超引导下经皮穿刺活检这些小的占位病变对于最终诊断选择适当的治疗方法，是很有用的。小的组织学特征和标准的组织学资料是非常重要的。在治疗小肝癌方面，不同的治疗方法如外科切除、插管栓塞介入放射治疗、抗癌药物的化学治疗都经常使用。这些治疗方法根据肝脏的损害程度都有一定的局限性。因此治疗几年以后如果这些病人有一个肝硬化背景很有可能再次发生肝癌。鉴于此，对于小肝癌的治疗不仅只是有效地处理癌症并且还要治疗那些引致癌症的肝损伤。近年来，由于诊断和治疗的进步，使得我们改变了对肝癌的看法。

    1 病理
   
    1.1 肿瘤的侵袭 为了临床评价肿瘤大小的特征，我们对47例肝癌做了肝叶切除的病人进行了组织学检查，在所有大小类型的肝癌病例包膜内侵犯的发生率绝大部分是相同的。侵犯周围肝内门静脉系的发生率与肿瘤大小呈平行关系。在小于2cm的肝癌发生侵犯其周围的微血管及周围组织的发生率低于大于2cm的肝癌。
  
    在这些组织学发现的基础上，我们认为肝癌小于2cm的肿瘤应该是肝癌的早期阶段并且这些肝癌侵犯周围组织仅是很少的区域。
  
    1.2 细胞分化及组织学特征 小于2cm的肝癌组织分化程度好于大于2cm以上的肝癌组织。大于3cm的肝癌组织分化不好。我们将肝癌常见的小梁分为三个亚型:（1）正常小梁（1～2细胞厚）；（2）中等小梁（3～7细胞厚）；（3）巨型小梁（>8细胞厚）。在小于 2cm的肝癌中，15例肿瘤有9例是正常小梁（占60%），同时在大于2m的肝癌中中等小梁和巨型小梁是常见的。因此分化好的正常小梁的肝癌被认为是小肝癌的组织学特征。分化好的正常小梁的肝癌组织特征如下:（1）聚集的细胞核是能够分类的;（2）嗜碱性胞浆增多;（3）散在的微粒体形成;（4）细胞核大小几乎无改变的肿瘤组织减少，导致核浆比例升高;（5）明显的非典型如不规则的核形态、核增大、核大小不均。
  
因此我们认为，随着肿瘤的进一步发展，早期肝癌的这些组织学特征逐渐从正常小梁过渡中等小梁、巨型小梁或者假性结节亚型，并且表现出进一步的细胞变异或进展期后的肝癌结节特征。

    2 诊断
   
2.1 目前趋势 现代的影像学方法如超声、CT使得我们能够确定对大部分病人（肝癌病人）和能够诊断小肝癌，这些病人的临床症状与那些有慢性肝炎或者是肝硬化的病人相同。因为小肝癌是非常小还不至于产生特殊的症状，大部分肝癌的病人与丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒感染有关。在100例肝癌病人中有抗丙型肝炎病毒抗体阳性病人13例（占13%），乙型肝炎表现抗原阳性18例（占18%），抗丙型肝炎阳性及乙型肝炎阳性6例（占6%），二者为阴性24例（24%）。同大肝癌相比较，小肝癌更多的是丙型肝炎抗体阳性，乙型肝炎表面抗原阳性较少。小肝癌与肝硬化的关系比大肝癌紧密。
  
通常血清AFP被认为诊断肝癌很有价值，但是我们检查显示83例小肝癌病人中<20NG/mt占39.8%，20～200NG/mt占44.6%，大于200NG/mt占14.4%。这表明AFP在诊断小肝癌的作用是有限的。最近又发明出了一种超声诊断装置，使得我们能够比较容易1～2cm的直径肿瘤，所以不仅临床症状和AFP水平并且超声检查的使用，也是一种比较准确的诊断各种类型小肝癌手段。
    
为了使临床早期诊断成为可能，我们应该常规对慢性肝炎和肝硬化的病人进行超声检查，根据我们对肝癌产生的研究，小肝癌的肿瘤体积倍增时间是不同的，快速生产的小肝癌体积倍增时间小于3个月，我们在27 例小肝癌病人 中有5例没有做抗癌治疗，这种情况有10例是中速生长，体积倍增时间3～6个月，另外12例是慢速增长，体积倍增时间大于6个月，B超常规检查肿瘤体积在 1.5～2.0cm的其体积增时间3.4～45.6个月（平均14.6±11.3个月），因此为了便于早期获得对小肝癌的确切诊断，有慢性肝炎和肝硬化的病人就应该每3～4个月进行一次超声检查，在过去的几年中我们采用这种方法进行早期诊断并且成功地检查出许多病人有小肝癌。在我们过去5年治疗的100例肝癌病人中，肝癌体积小于2cm者占29.1%，肝癌体积为2～5cm者占49.2%，肝癌体积大于5cm者占21.7%。
  
2.2 影像学诊断 是否能够发现肝癌主要是根据检查影像装置的种类和肿瘤的大小有关。我们的回顾性研究发现，当肿瘤小于2cm时超声的发现率97.8%，CT发现率为 54.0%，核磁共振发现率61.1%，动脉造影发现率75.4%，因此在这些不同种类的影像当中，超声对于早期诊断最有价值。但是对于少数小肝癌位于膈下的病人超声也未能发现。
    
肿瘤的回波描记与其大小无联系。肝癌的回波描记特征如圆形征象结节重叠和侧身影。这些在小肝癌中都不能观察到，在肿瘤为1cm或者更小有92.3%出现低回声描记。1～2cm有59.5%出现，2～3cm35.8%出现，3～5cm有11.2%出现。有5.7% 直径小于2cm的肝癌出现了小高回声特征。因此，用回声描记术很难区分小肝癌特别是小于2cm的小肝癌与小的肝脏。
  
CT通常在超声检查之后做进一步的检查，在63例小肝癌中CT发现了其中的54%，肝癌的特征性表现如圆形征象隔膜形成仅有14.3%可以观察得到。用动态扫描发现47.6%的小肝癌出现早期强化快速消退的特征。CT作为一个现代化的诊断手段，它对于早期诊断和鉴别诊断仍然有一定限制。
  
核磁共振对于诊断小肝癌与CT相似，但它对于鉴别小肝癌与小血管瘤有较大的价值 。
  
肝动脉造影对检查主癌周围的卫星结节是非常有用的，同时对诊断播散性全肝的小肝癌小的癌灶也很有价值。我们认为多血管和少血管都是肝癌的特征，小肝癌显示出肿瘤血管较少，特别是当体积特别小的时候，肝动脉造影对于鉴别小肝癌和其它肝脏小的损伤病变几乎是不可能的。

2.3 经皮穿刺活检 虽然各种影像学的检查对于发现小肝癌的诊断有较大的价值，但是如果单独依靠这些诊断措施要想达到最终肝癌诊断是非常困难的，在超声引导下进行穿刺活栓能在影像学基础上从组织学给予最后的确切诊断。
  
2.4 活检的诊断的组织学特征 绝大多数小肝癌表现为组织学上分化较好的正常小梁肝癌。
  
2.5 经皮穿刺活检的操作 为了防止穿刺诊断失误，活检过程是非常重要的，特别是对于小肝癌、肝脏的小结节病变。活检必须在超声引导下进行，使得我们抽取组织标本时不至于发生并发症，致出血或癌细胞播散。在操作过程中每一个病变部分应当穿刺两针，以避免标本错误。结节外的肝脏组织也要取材以作对照标本，经过常规处理以后在显微镜下观察。在显微镜检查前病理学家应该得到病人的详细资料特别是与肝硬化有关的资料，因为许多类似于肿瘤的病变如腺瘤、再生结节的增生、灶性结节增生常发生于无肝硬化的肝脏。在显微镜检查时中等分化或低分化的肝癌很容易与明显的细胞和结构异型区别开。

3 关于治疗
   
肝癌的治疗效果并不理想，主要是由于恶性组织的扩张和同时存在严重肝脏病变，对于小肝癌来说，当病人肝脏功能好得足以能够进行联合治疗时，我们应当考虑进行综合治疗，对于仅患有单个肿瘤的小肝癌可经皮穿刺注射酒精治疗，但对小肝癌来说，肝动脉栓塞不能导致肿瘤组织的完全坏死。