肝癌手术引起出血的原因及处理

　　外科手术切除虽然是治愈率最高的治疗方法，但术中出血、术后肝功能衰竭以及恶性肿瘤的医源性扩散也成为患者治疗的绊脚石。在早年, 肝切除手术的死亡率高达30 %～40 % ,其中最主要的原因是大出血。今天，我们主要来讲手术出血的原因及处理：

　　临床统计研究表示，引起术中大出血的主要原因有血管损伤、肿瘤与周围脏器的广泛粘连以及凝血功能障碍等。血管损伤引起的大出血，大多是因为肿瘤位置特殊,如位于肝门区或尾状叶的肿瘤,或行半肝、扩大半肝切除时,在处理较粗大的血管过程中,因解剖不清或方法不当，损伤血管,引起大出血。

　　此外，在断肝过程中来自肝静脉分支的出血亦比较棘手，如有不慎，后果严重。预防术中血管损伤的关键是术前认真准备，术中耐心细致的操作。这就要求外科医生必须熟悉肝脏的解剖，术前应认真仔细阅读病人的影像学图片，必要时可请影像学专家会诊，共同参与术前讨论，帮助确定手术方案。对肝门区的肿瘤最好有血管造影的资料，在有条件的医院，可行CT或MRI肝门区血管构建，此项检查属于无创性，不但可了解肿瘤本身情况，还可清楚显示肿瘤与周围大血管的关系，对术者了解手术难度、把握具体手术方案有重要的参考价值。充分的术野暴露，是处理好术中血管损伤大出血的保证。

　　采用双侧肋缘下的“人”字型切口，应用多功能框架拉钩，多能满足手术要求。对靠近第二，三肝门的右肝肿瘤，如采用右侧垫高45°体位，则效果更佳。在显露肝门区血管过程中，一定要在直视下进行。第一肝门的解剖可采用经肝园韧带入路的方法，可显著减少肝门部血管显露的操作难度。该方法的操作要点是，在肝园韧带裂处，剪开该韧带表面腹膜后，用“花生米”推子稍做钝性分离即可清楚显示左侧肝门部的管道结构，如行左半肝或左外叶切除，则将相应管道分别予以结扎、切断后即可断肝;如行右半肝或右三叶切除，则可用牵引带将门静脉左支与肝左动脉分别提起，沿着上述两条血管向右侧解剖，可较为容易地显露出右侧肝门部的管道结构，进行相应处理。

　　第二、三肝门区的显露风险较大，一旦发生出血处理比较困难，并且还有发生空气栓塞的危险。因此要求术者在操作过程中一定要耐心细致, 切忌急躁。如肿瘤未侵及第二肝门，则在肝脏充分游离并切断下腔静脉韧带后，多能较好显露肝静脉根部与下腔静脉，并可在肝外处理(右)肝静脉。

　　如显露困难或肿瘤已经侵及肝静脉根部或腔静脉，则可预置肝上与肝下下腔静脉阻断带，必要时采用无血切肝技术。当然如肿瘤距离第二肝门较远，则可在断肝过程中于肝实质内处理肝静脉。肝短静脉必须在直视下一一处理，保留端应予以缝扎，以防单纯结扎线结脱落出血。

　　万一发生肝静脉损伤出血，术者必须沉着、冷静。对肝断面上小的肝静脉损伤，术者可用手将肝脏托起，并立即用指尖按压破口处, 吸净周边血液后，用无损伤缝线缝合修补。如损伤的静脉段较长，则可在破口两侧用手指挤压或用夹有纱布的卵圆钳压迫，采用边撤边缝的办法进行仔细修补;近第二肝门处的肝静脉损伤,可将破口旁的肝组织一起缝合覆盖，以避免再度撕裂。位于肝创面深部下腔静脉的小破口, 如其两侧尚有肝组织时, 直接将两侧肝组织对拢缝合, 即可达到止血目的;如出血凶猛，两侧又无肝组织可缝，用Satinsky 钳控制又有困难时，应果断地采用无血切肝技术进行止血。在手术过程中请麻醉师适当降低呼吸幅度与中心静脉压，可使肝静脉压下降，减少来自肝静脉的出血。值得一提的是，术中超声对了解肝内管道结构的走向及其肿瘤的关系，避免断肝过程中损伤血管有重要价值，而超声刀(CUSA)在肝门部的解剖上有其独特的优势，对防止误伤血管亦有重要意义。

　　对于肿瘤与周围脏器有广泛粘连，尤其是与膈肌有广泛粘连或侵犯者;特别是位于右半肝者,按传统方法先游离病侧肝脏再进行切肝, 不仅操作困难,而且往往会发生手术分离面的广泛出血,且难以控制，此时采用原位肝切除或称逆行法肝切除还是一种比较可取的办法。

　　对因凝血功能障碍所引起的出血，应及时补充足量的新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，并尽快结束手术，否则极有可能发生DIC，而陷入被动。